1. Установите и обоснуйте диагноз

1. Серопозитивный ревматоидный артрит, АЦЦП-положительный, ранняя стадия, высокой степени активности, эрозивный (2 рентгенологическая стадия), ФК-2. Диагноз «ревматоидный артрит (РА)» установлен на основании жалоб больной на симметричные боли в суставах кистей, наличие утренней скованности; данных анамнеза (пациентка отмечает появление болевого и суставного синдромов 3 месяца назад); установление степени РА основано на количестве болезненных и припухших суставов при осмотре, данных ВАШ и СОЭ, в дальнейшем степень активности заболевания требует уточнения по формуле DAS28. Стадия РА установлена на основании рентгенографии суставов кистей и стоп.

2. Определите тактику ведения и лечения, выпишите рецепты на основные препараты

2. Пациенту рекомендовано: рентгенография грудной клетки (исключить поражение лѐгких), УЗ-исследование суставов (синовит, теносиновит) или МРТ суставов (более чувствительный метод выявления синовита в дебюте ревматоидного артрита, чем стандартная рентгенография суставов). НПВС: Ибупрофен 400 мг 1 р/д. Цитотоксические

иммунодепрессанты и генно-инженерные препараты. Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью, 10-15 мг/нед, с увеличением на 5 мг каждые 2-4 нед до 20-30 мг/нед. Назначается в комбинации с фолиевой кислотой в дозе 5 мг/неделю. . С учѐтом недостаточной эффективности монотерапииМетотрексатом в адекватной дозе в течение 6 месяцев, рекомендуется применение генно-инженерных препаратов. Препаратами выбора являются ингибиторы ФНО-α, которые обладают сходной эффективностью. Для увеличения эффективности терапии и снижения иммуногенности, ГИБП целесообразно сочетать с применением МТ. Инфликсимаб 7-10 мг/кг веса в/в, флакон 100 мг.

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности, выпишите лист нетрудоспособности

3. При II-III степени до 2-3 мес., включая стационарное лечение. III группа инвалидности определяется больным легкой и средней тяжести РА, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности I ст., работающим в противопоказанных видах и условиях труда, нуждающимся в рациональном трудовом устройстве, уменьшении объема выполняемой работы либо переводе на работу по другой профессии более низкой квалификации.

4. Определите тактику дальнейшего ведения пациентки после клинического улучшения.

4. Пожизненный прием метотрексата в индивидуальной дозе 1 раз в неделю.

5. Диспансерное наблюдение – план ведения, реабилитация

5. Пациенты с РА должны осматриваться врачом-ревматологом 1 раз в 3 мес., стоматологом, офтальмологом, невропатологом - 2 раза в год. Общеклиническое исследование крови и мочи выполняется 4 раза в год, при лечении базисными средствами (D-пеницилламин, цитостатики, лефлюно-мид и др.) - 1 раз в месяц; биохимическое и иммунологическое исследование крови (СРБ, фибриноген, AJIT, ACT, креатинин, ревматоидный фактор, ЦИК) - 2 раза в год; рентгенография суставов - 1-2 раза в год, рентгенография органов грудной клетки - 1 раз в год. При постоянном приеме НПВП (глюкокортикоидов) 1 раз в 6 мес. (по показаниям - чаще) проводится контрольная фиброгастродуоденоскопия.