Тема лекції №2. Щелепно-лицеве протезування хворих з ушкодженням щелепно-лицевої ділянки, та їх ускладненнями. Ортопедичне лікування хворих і уражених з хибними суглобами, переломами що неправильно зрослися, контрактурами і дефектами піднебіння.

Тези лекції

Ортопедичне лікування у разі застарілих переломів зі стійко зміщеними уламками та дефектами кісткової тканини

Крім переломів, що неправильно зрослися, можуть спостерігатися ще й пе­реломи з дефектом кісткової тканини. Дефекти кісткової тканини бувають не­великі, що не перевищують 1 см, і великі, понад 1 см.

У першому випадку можна виготовляти мостоподібні протези за умови збереження на кожному із уламків двох і більше нерухомих зубів.

За наявності значних дефектів використання мостоподібних протезів протипоказано через такі критерії. Опори мостоподібних протезів дуже швидко розхитуються, їх доводиться видаляти. Мікрорухомість призводить до розцементування коронок. Протез може зламатися. У разі значних дефектів показане знімне протезування. І.М.Оксман запропонував свою конструкцію знімного протеза з одно - та двосуглобовими з'єднаннями.

У разі першого варіанту два готові знімні протези (для кожного із уламків) вводять у ротову порожнину і фіксують за допомогою звичайних гнутих дро­тяних кламерів. З обох протезів знімають відбитки і відливають модель. Потім у більшу частину протеза вварюють стержень, який закінчується кулькою, у другий вварюють коробочку, яка відкрита догори і в якій на пазах фіксують жувальну поверхню. Після завершального введення протезів у ротову порожнину, коробочку заповнюють мідною амальгамою і вводять до неї шароподібне з'єднання на жувальну поверхню.

Хворого просять протягом 15 хв здійснювати жувальні рухи. За цей час порожнина в амальгамі формується у відповідності до рухів нижньої щелепи, після чого амальгама твердне, і протез є готовим.

У разі другого варіанту, який запропонований І.М.Оксманом, виготовляють металеву конструкцію у вигляді стержня довжиною 3-4 мм з кульками діаметром 4-5 мм на обох кінцях та знімний протез із кламерами. Потім розрізають протез на дві частини у ділянці, відповідній дефекту кісткової тканини. По краях протезів, відступаючи по 1-2 мм, випилюють заглиблення величиною 6-7 мм та діаметром 7 мм. Ці заглиблення заповнюють мідною амальгамою, вкладають у них кульки і витримують до затвердіння амальгами. Хворому пропонують здійснювати жувальні рухи, в результаті чого амальгама у заглибленнях формується у відповідності до цих рухів.

Другий варіант шарнірного знімного протеза Оксмана використовується за наяв­ності значних дефектів кісткової тканини та в разі значної рухомості уламків.

На практиці знайшов застосування шарнірний знімний протез, запропонований Б.Р.Вайнштейном. Як шарнір тут використовують пружину, введену в гільзи, які вварені у базис протезів для кожного уламка.

У деяких випадках при переломах нижньої щелепи з дефектом кісткової тканини при наявності зубів на обох відламках для репозиції їх показано використання капового апарату з плечовими відростками (площинами) та відштовхуючим гвинтом. Такими апаратами вдається провести повну безкровну репозицію туго рухливих відламків у досить короткий строк (4 – 5 днів). До таких апаратів належать:

• Апарат Грозовського

• Апарат Бруна

• Апарат Шура.

Ортопедичне лікування переломів щелеп та таких, що неправильно зрослися

Невчасно або невірно надана допомога хворим з переломами щелеп найчастіше призводить до порушення їх форми. Відростки зростаються невірно (у хибному положенні), що неодмінно призводить до порушення функцій ковтання, жування, порушення мови та не естетичного дефекту.

Лікування – радикальне - хірургічне (кривава репозиція). У випадках відмови хворого від операції або при протипоказаннях до хірургічного втручання, а також у випадках, що супроводжуються супутніми деформаціями (зміщенням зубів) лікування повинно бути комплексним (хірургічним та ортопедичним).

Ортопедичне лікування переломів верхньої щелепи

Переломи верхньої щелепи небезпечні для життя хворого. Це зумовлено тим, що верхня щелепа з'єднана з багатьма кістками лицьового скелета. Нерідко травма поєднується з ушкодженням магістральних судин, нервів, головного мозку.

Дротяні шини, виготовлені безпосередньо в ротовій порожнині, переважно застосовують як тимчасові транспортні.

Іммобілізацію уламків верхньої щелепи виконують за допомогою стандартних пристосувань. Така шина запропонована Я.М.Збаржем використовується для лікування переломів переднього відділу верхньої щелепи.

Для лікування переломів І та II типу за ле Фором Я.М.Збарж розробив стандартний комплект, який складається із шини-дуги, опорної головної пов'язки та з'єднувальних стержнів.

Апарат дозволяє одночасно вправляти та фіксувати уламки. Шина-дуга - це подвійна сталева дуга, яка охоплює зубний ряд верхньої щелепи з обох боків. Від дуги відходять поза ротові стержні, спрямовані позаду до вушних раковин. Ці стержні з'єднуються з головною пов'язкою за допомогою з'єднувальних металевих стержнів.

Лікування у разі переломів верхньої щелепи зі зміщенням уламків донизу за наявності неушкодженої нижньої щелепи можна проводити за допомогою зубоясеневої шини Вебера.

У разі двобічного перелому верхньої щелепи з обмеженою рухомістю уламків вправлення та фіксацію останніх здійснюють за допомогою апарата З.Я.Шура.

Апарат складається з таких частин:

1) гіпсової шапочки, у яку загіпсовують два вертикальних стержні довжиною 150 мм;

2) єдиної паяної шини на верхню щелепу з опорними коронками на ікла та перші моляри з обох боків;

3) до шини зі щічного боку в ділянці першого моляра припаюють плоскі трубки перерізом 2 х 4 мм та довжиною 15 мм;

4) двох позаротових стержнів з перерізом 3 мм та довжиною 200 мм.

Паяну шину фіксують на цемент на зубах верхньої щелепи. На голові хворого формують гіпсову шапочку й одночасно загіпсовують у неї вертикально з обох боків короткі стержні так, щоб вони розміщувалися дещо позаду латерального краю очної ямки й опускалися до рівня крил носа. Позаротові стержні вставляють у трубки і вигинають по щічній поверхні зубів. У ділянці ікла вони спрямовуються позаду, на рівні короткого верхнього стержня вигинаються йому назустріч. Переміщення уламків щелеп досягається за допомогою прямих стержнів та хомутів. Після повернення щелеп у правильне положення кінці важелів зв'язують лігатурою.

Лікування у разі однобічних переломів з тугорухомими уламками здійснюється за допомогою дротяних шин з міжщелепним витяжінням.

Ортопедичне лікування переломів нижньої щелепи

Переломи нижньої щелепи на відміну від переломів верхньої мають типову локалізацію.

Вогнепальні поранення та переломи мають різне розміщення і локалізацію. Переломи нижньої щелепи звичайно бувають зі зміщенням уламків, що пояснюється тягою прикріплених тут жувальних м'язів.

Вибір методу ортопедичного лікування переломів нижньої щелепи залежить від локалізації перелому, характеру зміщення уламків, наявності на щелепах зубів, стану тканин пародонта та віку хворого.

Так, у разі переломів з незначним зміщенням уламків та локалізацією у ме­жах зубного ряду та наявності достатньої кількості зубів застосовують однощелепні дротяні шини. Переломи за межами зубного ряду зі значним зміщенням уламків вимагають застосування шин із зачіпними петлями для міжщелепного витяжіння. Уперше алюмінієву дротяну шину запропонував С.С. Тігерштедт у 1916 р. Таку шину вигинають з алюмінієвого дроту діаметром 1,8 мм. Шину вигинають поза ротовою порожниною. Примірка та фіксація гнутої дротяної шини проводиться під провідниковою анестезією.

Гнуті дротяні шини вимагають великих затрат часу для їх виготовлення.

У 1967 р. B.C. Васильєв розробив та запропонував стандартну назубну шину із нержавіючої сталі з зачіпними гачками.

Лікування у разі переломів нижньої щелепи з беззубою комірковою частиною, з відсутністю великої кількості зубів здійснюється за допомогою шини Ванкевича. Використовується зубоясенева шина з похилою площадкою та дротяні шини з ковзкими шарнірами.

Для фіксації щелеп використовують пластмасові шини. Різні модифікації шин із швидкотверднучої пластмаси запропонували Г.Л.Васильєв, І.Є.Корейко, М.Р.Марей, Р.М.Гардашніков, Е.Я.Варес.

Виготовлення шин із цього матеріалу полягає у тому, що їх формують за металевим шаблоном дугоподібної форми. Попередньо на зубах прикріплюють поліамідну нитку з пластмасовими намистинками. Пластмасові шини негативно впливають на тканини маргінального пародонта, що й обмежує їх застосування.

Переломи нижньої щелепи, що неправильно зрослися

Переломи, що неправильно зрослися, характеризуються морфо-функціональними порушеннями зубощелепного апарату, локалізацією перелому, ступенем невідповідності уламків, важкістю деформації. Звичайно змінюється зовнішній вигляд хворого. Так, у разі переломів верхньої щелепи, що неправильно зрослися, спостерігається подовження обличчя та напруженість м'яких тканин приротової ділянки. Часто виникає асиметрія обличчя. Зміщення уламків нижньої щелепи призводить до зміни положення суглобових головок, що, в свою чергу, спричиняє порушення функціонування скронево-нижньощелепного суглоба, дисфункцію жувальних м'язів. Зміна положення уламків щелеп призводить до порушення мови переважно за рахунок зменшення об'єму ротової порожнини.

Ортопедичне лікування у разі переломів, що неправильно зрослися, з незначним порушенням функції не зумовлює особливих труднощів. Клінічна картина характеризується ступенем оклюзійних порушень у горизонтальній площині.

На підставі вищесказаного, хворих поділяють на три групи:

• у хворих першої групи наявний горбковий вид оклюзійних контактів,

• у другої - зуби кон­тактують тільки бічними поверхнями,

• у хворих третьої групи змикання зубів повністю відсутнє.

Метод лікування у разі переломів, що не правильно зрослися, звичайно хірур­гічний, тобто проводиться репозиція уламків з наступною їх іммобілізацією. У разі відмови хворих від хірургічного лікування застосовують протетичні, ортопедичні, апаратурно-хірургічні методи лікування.

Тактика проведення лікувальних заходів залежить від наявності зубів на щелепах.

Лікування хворих з переломами, що неправильно зрослися, за наявності повністю збережених зубних рядів має свої особливості. Насамперед необхідно звертати увагу на вік хворого. Так, якщо є ознаки відкритого прикусу, то у молодому віці добрі результати дають ортопедичні методи, тоді як у хворих похилого віку з такою ж патологією ефективним буде шліфування зубів, на яких фіксується прикус, або навіть їх видалення. Такої тактики необхідно дот­римуватися і за наявності інших патологічних прикусів, звертаючи особливу увагу на вік хворих.

З ортопедичних конструкцій найширше використовують пластмасові капи-коронки, суцільнолиті коронки, металокерамічні та металопластмасові капи або коронки, суцільнолиті дугові протези, а в дуже складних випадках — розбірні протези.

У складніші умови лікар-ортопед потрапляє у разі лікування хворих з пе­реломами, що неправильно зрослися, з наявними дефектами зубних рядів. Го­ловним завданням тут є відновлення цілісності зубних рядів, нормалізація ок­люзійних співвідношень та відновлення зовнішнього вигляду хворого. Серед найважливіших ортопедичних конструкцій є незнімні мостоподібні та знімні види зубних протезів.

Особливу увагу слід приділяти стану тканин пародонта зубів, які залишилися, з точки зору можливості їх використання як опор під ортопедичні конструкції. Залежно від локалізації дефекту, кількості втрачених зубів, виражених оклюзійних змін після переломів, що неправильно зрослися, використовують ортопедичні конструкції зубних протезів. Дефекти у фронтальній та бічній ділянках відновлюють суцільнолитими комбінованими мостоподібними протезами. За наявності перехресного прикусу застосовують знімні види зубних протезів зі включенням до них, якщо необхідно, литих оклюзійних накладок.

Нерідко виникають значні труднощі зі зняттям відбитків зі щелеп. У такому разі необхідно виготовляти індивідуальні або ж розбірні ложки. Шляхи введен­ня та виведення протезів вивчають за допомогою паралелометрії.