Гемосорбция (гемоперфузия)

в т.ч. при Распространенном гнойном перитоните.

метод экстракорпоральной детоксикации, с помощью которого возможно удалять из крови водорастворимые и жирорастворимые токсические субстанции различной молекулярной массы. Используются физический и химический методы: адсорбции и абсорбции на определенном сорбенте токсических веществ, а также ионный обмен на ионообменных смолах.

Аппарат для гемосорбции состоит из колонки с сорбентом, роликового насоса, магистралей, монитора. В основном используется вено-венозный контур [из центральной и в периферическую].

Предсорбционная подготовка отделении реанимации: 1.устранение гиповолемии: переливание дезагрегантов (трентал, курантил, пентоксифилин, реополиглюкин и др.). Коррекция белка (переливание альбумина, белковых препаратов).

Лимфосорбция

Метод лимфосорбции, т е очистки собранной лимфы на гемосорбентах или концентрирования ее с помощью методов ультрафильтрации. Очищенная лимфа возвращается методом реинфузии больному по лимфовенозному контуру.

Недостаток: потеря большого количества белка, электролитов и клеток лимфы. Показания: пересадка органов

ПЕРИТОНИТ

I. По этиологии:

А. Первичный (1—5%), развивается без нарушения целостности внутренних органов;

Вторичный, встречается наиболее часто, проявляется как осложнения острых хирургических заболеваний и травм органов рюшной полости;

Третичный (вялотекущий, персистирующий) развивается у больных с выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты.

Б. Воспалительный,

Травматический,

Послеоперационный,

Гематогенный,

Лимфогенный.

В. Асептический, Микробный;

II. По распространенности:

А) местный:

неограниченный (ограниченных сращений нет, но процесс локализуется в одном из карманов брюшной полости).

ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс);

Б) распространенный (разлитой):

разлитой – процесс захватывает более двух этажей;

тотальный – воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости

III. По характеру эксудата:

серозно-фибринозный;

гнойный;

каловый;

геморрагический;

желчный.

IV. Фазы течения:

отсутствие сепсиса;

сепсис;

септический шок.

По течению: Острый, Хронический;

Клиника: I стадия болевого шока или раздражения (4-6 часов) - нервно-рефлекторные изменения, внезапная сильнейшая “кинжальная” местная боль быстро распространяется по всему животу, состояние резко ухудшается, иногда состояние шока, жажда и сухость во рту, больной хватается руками за живот, ложится и застывает в вынужденной позе, малейшее движение вызывает усиление болей в животе. Общие проявления – замедление, а затем учащение пульса, температура до 38о С, выраженный нейтрофильный сдвиг в формуле крови. II стадия экссудации (6-12 часов) в основе лежит воспаление, клинически проявляется «мнимым благополучием» (некоторое уменьшение болей связано с истощением нервных окончаний, покрытием брюшины пленками фибрина, экссудат в животе уменьшает трение листков брюшины); приближается к норме пульс, АД и частота дыхательных движений, живот становится более мягким, симптомы прободения сглаживаются III стадия интоксикации – (12 часов – 3е суток) - тяжелый разлитой гнойный перитонит; боли в животе постепенно нарастают, носят разлитой характер, развивается парез кишечника, вздутие живота, учащается пульс, повышается темпе-ратура, нарастает интоксикация. IV стадия (более 3 суток с момента перфорации) – терминальный период, полиорганная недостаточность. Осмотр: лицо землисто-серое, черты заострены, взгляд страдальческий, покрыт холодным потом, губы и язык суховаты, артериальное давление несколько снижено, а пульс замедлен, Нередко делирий, расстройство сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, рвота с каловым запахом, падение температуры тела на фоне резкого нейтрофильного сдвига в формуле крови. главный симптом - напряжение мышц передней брюшной стенки, живот “доскообразный”, не участвует в дыхании, (у худощавых людей вырисовываются сегменты прямых линий живота и отмечаются поперечные складки кожи на уровне пупка -симптом Дзбановского), пальпация живота сопровождается резкой болезненностью, усилением болей в животе, больше в эпигастральной области, правом подреберье, затем болезненность становится разлитой, резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга - вначале в эпигастральной области, а затем и по всему животу. Перкуторно уменьшение или полное исчезновение печёночной тупости (воздух над печенью), по правому боковому каналу и в правой подвздошной ямке притупление (симптом Кервена). Аускультативно: полное снижение перистальтики кишечника или “гробовая тишина”, иногда - шум трения брюшины (симптом Бруннера), металлический звон, образующийся при выхождении пузырьков воздуха из отверстия желудка и лопающихся над жидкостью (симптом Мондора). Ректальное исследование: нависание и резкая болезненность передней стенки прямой кишки (симптом Куленкампфа). Острый гнойный перитонит, особенно в терминаль-ной стадии, может осложняться печеночно-почечной недостаточностью: прогрессирующее ухудшение общего состояния, гипертермия, желтуха, снижение диуреза. У детей склонность к быстрой генерализации (короткий сальник, большая интенсивность всасывания продуктов воспаления).

В старческом возрасте боль в области первичного очага, Напряжение мышц живота слабо выражены. также менее выражено. При ухудшении общего состояния.

Диагностика: с-м Щеткина –Блюмберга в зоне проекции воспалительного очага, а в дальнейшем и по всему животу. Вагинальное и ректальное исследование. обзорная рентгенография брюшной полости; УЗИ брюшной полсти; в диагностически трудных случаях – лапороскопия.

Лечение: Предоперационная подготовка: восстановление ОЦК, коррекция водно-электролитных нарушений, дезинтоксикация, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, стабилизация деятельности ССС и улучшение f-ния печени и почек. «Разлитой острый перитонит» - абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству. Обезболивание – интубационный наркоз с хорошей релаксаци-ей брюшной стенки. Доступ – широкая срединная лапаротомия, которая создает условия для полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости.

Операция: удаление патологического содержимого из брюшной полости;

устранение источника инфекции;

санация брюшной полости [растворы гипохлорита натрия, фурациллииа, хлоргекседина, диоксидина, и др.];

декомпрессия желудочно-кишечного тракта [ через гастростому (по Ю. М. Дедереру); через илеостому (по И. Д. Житнюку, С. С. Юдину); через цекостому (аппендикоцекостому); назогастроинтестинальная декомпрессия (предпочти-тельнее всего, с применени-ем специальных зондов дли-ной до 3--3,5 м).] Заключительный этап - рациональная декомпрессия брюшной полости (при местном, разлитом и тотальном перитоните):

количество дренажей определяется распростра-нённостью процесса в брюшной полости,

ставятся в отлогих местах (по правилам гидроди-намики с учётом анатомических и позиционных особенностей);

вводятся через контрапертуры;

удаляются через 3--5 суток (по показаниям могут оставаться в брюшной полости до 8 и более суток);

удлиняются через стерильную систему в баночку с антисептиком или стерильный пакет для пассив-ного оттока или (в ряде случаев) подсоединяются к системе активной аспирации.

При запущенном перитоните иногда применяют открытый или полуоткрытый методы ведения брюшной полости.

-- Открытый метод -- лапаростомия;

-- Полуоткрытый метод -- метод программированной релапаротомии или этапных санаций брюшной полости.

При ограниченном перитоните воспалительный процесс обычно расположен в одной области брюшной полости; ограничен от других областей спайками и прилежащими органами.

Формы ограниченного перитонита в зависимости

от локализации:

Аппендикулярный инфильтрат (абсцесс);

Поддиафрагмальный инфильтрат (абсцесс);

Подпечёночный инфильтрат (абсцесс);

Межкишечный инфильтрат (абсцесс);

Тазовый инфильтрат (абсцесс);

Инфильтрат (абсцесс) сальниковой сумки.

Инфильтрат (абсцесс) пространства Дугласа [прямокишечно-маточного углубления]

Лечение: В стадии инфильтрата – интенсивное консервативное лечение;

При абсцедировании –

-- дренирование под контролем УЗИ, Кт,

-- внебрюшинное, внеплевральное вскрытие и дренирование гнойника.

Клиника

?????

ЖЕЛУДОК

Периоды или стадии прободной язвы (перитонита): Клиника см. выше перитонит.

Диагностика прободной язвы: острейшее начало, характерные жалобы, язвенный анамнез, классическая клиническая картина. Анализы крови - быстро нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Rn: пневмоперитонеум в положении “стоя” в виде серпа газа под куполом диафрагмы. 100%-ный объективный признак прободения, но выявл. лишь у 76%.Пневмогастрография: через зонд в желудок вводится 2-3 литра воздуха, после этого даже при прикрытой перфорации появляется газ в свободной брюшной полости, несколько усиливаются боли, исчезает печёночная тупость, под куполом диафрагмы на повторной R-графии выявляется газ. Фиброгастродуоденоскопия может помочь в диагностике, но она при подозрении на перфорацию не имеет такого решающего значения, как R-логическое исследование. Лапароскопия в сложных случаях для дифференциации прободной язвы от заболеваний, не требующих оперативного лечения (отёчный панкреатит, пищевая токсикоинфекция и др.) Д/д: прободной язвы1) с острым аппендицитом, особенно если больного осматривают через 6-7 часов после перфорации, когда желудочное содержимое скапливается в правой подвздошной ямке, и вызывает симптомы, характерные для аппендицита. 2) с острым панкреатитом, острым холециститом, кишечной непроходимостью, ущемлённой диафрагмальной грыжей. 3) с перфорацией опухоли желудка, перитонитом другой этиологии. 4) с острым инфарктом миокарда. Хир. Тактику см.ниже.

К атипичным формам перфорации относятся случаи: