Билет № 18

1. Импетиго вульгарное. Этиология, клиника, течение, лечение. Отличие от сифилитического импетиго.

 Вульгарное, или стрепто-стафилококковое импетиго Патогенез. Заболеванию могут способствовать предшествующие или сопутствующие зудящие болезни кожи (чесотка, экзема, атопический дерматит), а также травмы кожи, загрязнения, мацерация кожи слюной и другими выделениями.

Клиника и течение. На покрасневшей, слегка отечной коже сначала быстро образуется стрептококковое импетиго - фликтена, содержимое которой вследствие присоединения стафилококков мутнеет, становится гнойным. Затем секрет ссыхается, образуя толстую желто-медовую или желтовато-зеленую корку. Вульгарное импетиго чаще распространяется вокруг губ, глазных щелей, ноздрей (реже на коже туловища и конечностей) и поражает преимущественно детей, девушек и молодых женщин. Нередко отмечают увеличение регионарных лимфатических узлов.

Развитие отдельного элемента продолжается 8-15 дней, после чего на коже остается временная пигментация. Следует отметить склонность отдельных пустул к слиянию.

Диагностика основывается на клинической картине, локализации и течении процесса.

 В лечении распространенных поверхностных и глубоких форм пиодермитов основными этиотропными средствами являются антибиотики. Широко применяют пенициллин и его полусинтетические аналоги: ампициллин, оксациллин, метициллин.

Метациклина натриевую соль назначают внутримышечно по 0,5-1,0 каждые 6 ч в течение 10-15 дней.

Оксацилина натриевая соль малотоксична, сохраняет активность в кислой среде желудка, хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, поэтому применяется не только внутримышечно, но и внутрь

Ампициллина натриевую соль и ампициллина тригидрат выпускают в таблетках для приема внутрь, их назначают по 0,25 г 4-6 раз в сутки. Для внутримышечного введения выпускается только ампициллина натриевая соль по 0,25 или 0,5 г в ампулах в комплекте с 2,0 мл воды для инъекцией. Суточная доза ампициллина для детей 100-200 мг/кг в 4-6 приемов.Ампиокс натрия - комбинацию ампициллина и оксациллина - вводят внутримышечно детям из расчета от 10 до 50 мг/кг, взрослым - по 2,0-3,0 г/сут, разделив суточную дозу на 3-4 инъекции.

2. Красный плоский лишай. Теории его происхождения. Типичная клиника ее разновидности, изоморфная реакция. Принципы лечения. Отличие от псориаза.

Красный плоский лишай (lichen ruber planus) является хроническим заболеванием с мономорфными высыпаниями папул на коже и видимых слизистых оболочках, особенно часто на слизистой оболочке рта и красной кайме губ. Заболевание встречается во всех возрастных группах, слизистая оболочка чаще поражается у женщин от 40 до 60 лет.

Этиология и патогенез. В основе развития красного плоского лишая лежат токсико-аллергические процессы и нарушения регуляции иммунной системы, вызывающие неадекватную тканевую реакцию под влиянием провоцирующих эндо- и экзогенных факторов (включая микробные и вирусные). Выявлены семейные случаи заболевания красным плоским лишаем с аутосомно-доминантным типом наследования.

Существуют нервная, вирусная и токсико-аллергическая теории возникновения этого заболевания. Известны случаи развития красного плоского лишая после стресса, гипноза и рефлекторно-сегментар-ной терапии, свидетельствующие о роли нервной системы в патогенезе заболевания.

Появление красного плоского лишая на слизистой оболочке рта в определенной степени зависит от заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастриты, колиты др.), печени, поджелудочной железы. В последнее время все чаще появляются сообщения о развитии красного плоского лишая кожи и слизистой оболочки рта в ответ на действие на организм некоторых химических веществ, включая лекарственные средства.

Клиническая картина: образование мономорфной сыпи, состоящей из плоских, полигональных папул с блестящей поверхностью и с центральным западением, розовато-фиолетового или малиново-красноватого цвета, диаметром 2-3 мм.Папулы могут сливаться, образуя небольшие бляшки, на поверхности которых имеются мелкие чешуйки. При смазывании поверхности папул и особенно бляшек растительным маслом видны мелкие беловатые точки и переплетающиеся в виде паутины полосы, просвечивающие через роговой слой (симптом Уикхема). При разрешении очагов часто остается стойкая гиперпигментация. Дерматоз сопровождается зудом, нередко весьма интенсивным, лишающим больных покоя и сна.

Излюбленная локализация красного плоского лишая - сгибательные поверхности предплечий, область лучезапястных суставов, внутренняя поверхность бедер и разгибательная поверхность голеней, паховые и подмышечные области, слизистая оболочка рта. У 25% больных поражения слизистых оболочек (рот, головка полового члена, преддверие влагалища) не сопровождаются проявлениями на коже. На слизистой оболочке щек образуются серовато-опаловые точечные папулы, группирующиеся в виде колец, сети, кружев, на поверхности языка - плоские, напоминающие очаги лейкоплакии, белесоватые опаловые бляшки с четкими зазубренными краями, на красной кайме губ (чаще нижней) - небольшие фиолетовые бляшки, слегка шелушащиеся, имеющие на поверхности серовато-белую сетку.

Для красного плоского лишая характерны изоморфные реакции на раздражение. Нередко типичные элементы дерматоза располагаются линейно на местах экскориаций (феномен Кёбнера). Заболевание протекает длительно, нередко многие месяцы. Отмечены случаи генерализации дерматоза с развитием вторичной эритродермии (lichen ruber planus generalisata).

Различают несколько атипичных форм красного плоского лишая.

Гипертрофическая, бородавчатая форма (lichen planus hypertrophicus, seu verrucosus) является следствием бородавчатой гиперплазии. Проявляется в виде бляшек фиолетового или буровато-красного цвета, покрытых бородавчатыми гиперкератотическими наслоениями. Вокруг них могут располагаться отдельные типичные папулы. Локализация - передняя поверхность голеней, реже другие участки кожного покрова.

Атрофическая и склеротическая формы (lichen planus atrophicus, lichen planus sclerosus). При разрешении папул и бляшек могут происходить атрофические или склеротические изменения. Может развиться мелкоочаговое атрофическое облысение волосистой части головы типа pseudopelada, сопровождающееся симптомами фолликулярного кератоза на разгибательных поверхностях конечностей (симптомокомплекс Лассюэра-Литтля) (рис. 79).

Пемфигоидная, или пузырчатая, форма (lichen ruber pemphigoides, seu bullosus) - редкая экссудативная форма с образованием пузырьков с серозным или серозно-кровянистым содержимым. Величина пузырьков до 1-2 см в диаметре. Они образуются на видимо не пораженной коже или на поверхности папул и бляшек, чаще на голенях, стопах. Одновременно иногда имеются типичные узелки красного плоского лишая.

Монилиформный красный лишай (lichen ruber moniliformis) проявляется крупными, диаметром до 1 см, высыпаниями в виде ожерелья (monile - ожерелье). Узелки куполообразные, округлые, восковидные, келоидоподобные, располагаются четкообразно, что создает впечатление узких келоидных полос. Высыпания могут быть распространенными, особенно поражая кожу лба, заднюю поверхность ушных раковин, шею, локтевые сгибы, тыл кистей, живот, ягодицы и оставляя свободными кожу щек, носа, подключичные, межлопаточные области, ладони, подошвы, головку полового члена. Некоторые авторы считают эту форму красного лишая самостоятельным заболеванием.

Остроконечная, перифолликулярная форма (lichen planus accuminatus, seu planopilaris). Наряду с типичными полигональными папулами появляются конические фолликулярные папулы с роговым шипиком в центре. При локализации высыпаний на волосистой части головы могут образовываться атрофические рубчики.

Кольцевидная форма (lichen planus annularis) развивается в результате распространения очагов по периферии и регресса с центра, где появляется пигментация. Это приводит к образованию колечек, дуг, гирлянд, полуколец, которые могут возникнуть также в результате слияния отдельных мелких узелков. Кольцевидная форма чаще наблюдается у мужчин в области половых органов, внутренней поверхности предплечий, где она может напоминать сифилитические папулы.

Различают также линейный красный лишай (lichen ruber linearis, seu striatus) и зостериформный вариант красного плоского лишая (lichen ruber zosteriformis), когда узелки располагаются по ходу нервов и напоминают опоясывающий лишай.

Эрозивно-язвенная форма на слизистой оболочке - самая тяжелая и трудно поддающаяся лечению. При этой форме на слизистой оболочке рта или губах имеются эрозии, реже язвы, вокруг которых на гипере-мированном и отечном основании располагаются в виде определенного рисунка папулы, типичные для красного плоского лишая. Эрозии имеют неправильные очертания, покрыты фибринозным налетом, после удаления которого легко возникает кровотечение..

Диагностика в типичных случаях не представляет трудностей. Иногда высыпания красного плоского лишая могут напоминать псориатичес-кие элементы и сифилитические папулы. Однако цвет и полигональная форма высыпаний, пупкообразное вдавление в центре папул, сетка Уикхема, отсутствие феноменов стеаринового пятна, лаковой пленки, точечного кровотечения позволяют дифференцировать красный плоский лишай с псориазом; круглая и полушаровидная форма папул, их

«ветчинный» цвет, плотность, положительные результаты серологических реакций на сифилис позволяют отличать сифилитические папулы. Сложнее установить правильный диагноз при высыпаниях только на слизистой оболочке рта.

Лечение Показаны седативные средства, в частности, при нарушении сна (экстракты лекарственных растений + гвайфенезин) по 1 чайной ложке 3 раза в день; гипосенсибилизирующие средства (10% раствор глюкона-та кальция внутримышечно или 30% раствор тиосульфата натрия внутривенно по 10 мл/сут, на курс 10-15 вливаний); антигистаминные срадства (лоратадин, эбастин по 1 таблетке или хифенадин или клемас-тин по 2-3 таблетки в еднь. В случае упорного течения болезни и тор-пидности к проводимой терапии или при эрозивно-язвенной форме с поражением слизистых оболочек назначают системные кортикостеро-иды (преднизолон с 20-30 мг/сут с последующим снижением) или антималярийные препараты (хлорохин по 250 мг 2 раза в сутки циклами по 5 дней с 2-дневным перерывом в течение 4-6 нед) либо ретиноиды [ацитретин по 0,5 мг/(кг•сут)]. При распространенном кожном процессе показана ПУВА-терапия (25-30 сеансов).

Наружно применяют стероидные мази (бетаметазон, флуокортолон, флуоцинолона ацетонид и др.).