2. Псориаз (этиология, патогенез, клинические формы, особенности течения, диагностика, диффдиагностика). Современные принципы лечения.

Псориаз (чешуйчатый лишай, psoriasis vulgaris) - хронический рецидивирующий дерматоз с гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процесса кератинизации и воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах.

Этиология и патогенез. Ни одна из многочисленных гипотез возникновения псориаза не является общепризнанной. Несомненна роль генетических факторов, на что указывают семейные случаи заболевания, в том числе у близнецов, и определенные корреляции с системой HLA. При псориазе возможно как аутосомно-доминантное наследование (вероятность до 50%), так и наследственная предрасположенность к возникновению болезни под влиянием средовых факторов.

В основе образования псориатических элементов лежат избыточная пролиферация кератиноцитов, нарушение дифференцировки эпителиоцитов, высокая активность метаболических процессов, связанных с энергетическим балансом, недостаточность синтеза кератогиалина.

В развитии псориаза важная роль принадлежит иммунным нарушениям: повышенной активности Т-хелперов при дефекте Т-супрессоров, увеличенном содржании циркулирующих иммунных комплексов и повышение титров аутоантител к ДНК. На современном уровне знаний можно определить псориаз как генотипический дерматоз, передающийся по доминантному типу с неполной пенетрантностью и неравномерной проявляемостью. Это заболевание мультифакториальной природы: патогенными факторами являются изменения ферментного, липидного, реже белкового и углеводного обмена, эндокринные дисфункции и функциональные аномалии межуточного мозга в форме адаптационной болезни, сдвиги аминокислотного метаболизма, нередко в сочетании с хроническим тонзиллитом, гриппом и другими инфекционноаллергическими заболеваниями (в основном стрепто-стафило-кокковой и вирусной природы). На генетический аппарат клеток могут оказывать патогенное влияние фильтрующиеся вирусы, что влечет за собой нарушения контроля биохимических процессов (вирусно-генети-ческая гипотеза).

Клиническая картина. Мономорфная папулезная псориатическая сыпь располагается у большинства больных симметрично, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей. Псориаз может поражать любой участок кожного покрова, а также ногти и опорно-двигательный аппарат. Первичным элементом является эпидермо-дермальная папула розового цвета (симптом Пильнова) различной интенсивности: свежие элементы более яркие (вплоть до красных), давно существующие - более блеклые. Папулы плоские, с шероховатой поверхностью, покрытой серебристо-белыми (серебристый цвет связан с пузырьками воздуха) отрубевидными или мелкопластинчатыми чешуйками, которые легко снимаются. На свежих папулах чешуйки располагаются в центре, по их периферии остается узкий яркий ободок.

В зависимости от размеров и характера высыпных элементов различают следующие клинические формы псориаза:

- psoriasis punctata (точечный псориаз) с папулами диметром в 1-3 мм;

- psoriasis guttata - каплевидный псориаз или lenticularis, когда элементы достигают размера 4-5 мм;

- psoriasis nummularis (монетовидный псориаз) при высыпаниях диаметром до 2-3 см;

- psoriasis lichenoides spinulosa с лихеноидными папулами;

- psoriasis papillomatosa, seu verrucosa, при котором образуются папил-ломатозно разрастающиеся очаги;

- psoriasis annularis, seu orbicularis (кольцевидный псориаз), когда элементы образуют кольца;

- psoriasis gyrata, когда высыпания располагаются в виде дуг и гирлянд;

- psoriasis figurata, seu geographica (фигурный, или географический, псориаз), когда очертания очагов напоминают географическую карту;

- psoriasis seborrhoica (себорейный псориаз) при локализации высыпаний на типичных для себореи местах в виде мелких розоватых шелушащихся пятен;

- psoriasis eczematisata - экзематизированный псориаз и др.

Диагностика псориаза обычно не представляет затруднений: характерная клиническая картина, триада симптомов («стеаринового пятна», терминальной пленки, «кровяной росы»). При дифференциальной диагностике следует помнить о псориазиформном пустулезном сифилиде, для которого характерны выраженная инфильтрация элементов и положительные серологические реакции. При красном плоском лишае папулы имеют не округлые, а полигональные очертания, слабо выраженное шелушение, фиолетово-красноватый цвет. Псориаз также следует дифференцировать с розовым лишаем Жибера, себорейной экземой, некоторыми дерматомикозами и рядом других дерматозов.

Лечение. В прогрессирующей стадии назначают 30% раствор натрия тиосульфата по 10 мл внутривенно, всего 10-15 вливаний, 25% раствор магния сульфата по 5-10 мл внутримышечно (10-12 инъекций), 10% раствор кальция глюконата по 5,0-10,0 мл внутримышечно (10-12 инъекций), антигистаминные средства (1 раз в день фексофена-дин 180 мг, или лоратадин 0,01, или эбастин 10 мг). При выраженном зуде, невротических жалобах и нарушениях сна рекомендуют антигистамин-ные препараты с седативным действием: хлорпирамин по 0,025 г, или клемастин по 0,001 г, или хифенадин по 0,025 г 2-3 раза в день. В тяжелых случаях (ночной зуд, бессонница) показано парентеральное введение антигистаминных препаратов: 2% раствор хлорпирамина, 0,1% раствор клемастина по 1-2 мл на ночь.

Одним из наиболее эффективных методов лечения псориаза является фотохимиотерапия (ФХТ), или ПУВА-терапия, основанная на сочетан-ном применении фотосенсибилизатора и ультрафиолетовых лучей

спектра А (320-400 нм) Селективная фототерапия проводится с помощью аппаратов, дающих излучение в спектре 280-320 нм. Назначения фотосенсибилизаторов не требуется.