3.4. Синдром Фредерика
Синдром Фредерика — сочетание полной атриовентрикулярной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий.
Электрофизиологические механизмы: полностью прекращается проведение импульсов от предсердий к желудочкам. Желудочки возбуждаются водителем ритма, расположенным в АВ - соединении или в проводящей системе желудочков. Имеется частое и беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.
Синдром Фредерика встречается при тяжелых органических заболеваниях сердца, сопровождающихся склеротическими, воспалительными или дегенеративными процессами в миокарде: ИБС, остром инфаркте миокарда, кардиомиопатиях, миокардитах.
При синдроме Фредерика отсутствует единое сокращение предсердий и на ЭКГ это проявляется отсутствием зубцов Р, а вместо них регистрируются волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий (рис. 3.4.1). Импульсы из предсердий к желудочкам не проводятся. Если желудочки возбуждаются из АВ – соединения, то комплекс QRS–Т не изменен, при идиовентрикулярном ритме комплекс QRS уширен и деформирован, схож по форме с комплексами QRS при блокаде ножек пучка Гиса. Расстояния R-R одинаковые, частота сокращений желудочков обычно составляет 40-60 уд. в мин. Желудочковый ритм может нарушаться желудочковыми экстрасистолами.
Иногда возникает необходимость дифференцировать синдром Фредерика с брадисистолической формой мерцательной аритмии. При синдроме Фредерика расстояние R-R одинаковое, а при мерцательной аритмии интервалы R-R разные. Физическая нагрузка увеличивает аритмию при мерцании предсердий, а при синдроме Фредерика сохраняется правильный ритм.
Рис. 3.4.1. ЭКГ при синдроме Фредерика. Мерцательная аритмия (зубца Р нет, регистрируются волны f) в сочетании с полной АВ - блокадой дистальной. Замещающий желудочковый (QRS уширен и деформирован) ритм с ЧСС 40 в мин.
ЭКГ признаки синдрома Фредерика: 1) на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, вместо них регистрируются волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий; 2) ритм желудочков несинусового происхождения (эктопический: узловой или идиовентрикулярный); 3) равные интервалы R-R (правильный ритм); 4) число желудочковых сокращений не превышает 40—60 уд. в мин. |
3.5. Нарушение внутрижелудочковой проводимости
Проводящая система желудочков представлена пучком Гиса, который разделяется на две ножки правую и левую. Правая ножка состоит из одного широкого пучка, который разветвляется в толще мускулатуры правого желудочка на волокна Пуркинье. Левая ножка пучка Гиса делится на переднюю и заднюю ветви, которые разветвляются в мускулатуре, соответственно передней и задней стенок левого желудочка, так же заканчиваясь волокнами Пуркинье (рис. 3.5.1).
В норме синусовый импульс, проходя по проводящей системе желудочков, возбуждает вначале межжелудочковую перегородку и затем по ножкам пучка Гиса одновременно возбуждает оба желудочка, время, затраченное на этот процесс, 0,06 – 0,10 с.
Рис. 3.5.1. Проводящая система сердца.
При блокадах ножек пучка Гиса меняется и путь возбуждения желудочков, и время их возбуждения. Путь прохождения возбуждения по желудочкам отображается на ЭКГ формой комплекса QRS, а время их возбуждения – шириной этого же комплекса. Желудочек, ножка которого блокирована, получает возбуждение окольным путем от другого желудочка, возбуждающегося нормально. В результате этого возбуждение и сокращение пораженного желудочка наступают позднее нормально возбуждающегося желудочка. Время распространения возбуждения по миокарду желудочка, ножка которого блокирована, значительно удлиняется.
Нарушения внутрижелудочковой проводимости подразделяют по уровню поражения на проксимальные и дистальные. К проксимальным относят блокады, возникающие вследствие нарушения проводимости в пучке Гиса. К дистальным относятся блокады, возникающие при нарушении проводимости на уровне правой ножки пучка Гиса и левой ножки и ее ветвей. Различают:
Однопучковые блокады - нарушение проведения импульса по одной ветви пучка Гиса:
А) блокада правой ножки пучка Гиса;
Б) блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса;
В) блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Двухпучковые блокады - нарушение проведения импульса одновременно по двум ветвям пучка Гиса:
А) блокада левой ножки пучка Гиса (сочетание блокады левых передней и задней ветвей);
Б) блокада правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки;
В) блокада правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Трехпучковая блокада - сочетание блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой обеих ветвей левой ножки.
Блокады могут быть постоянными и непостоянными, к последним относятся транзиторные или преходящие (они держаться некоторое время, а затем исчезают) и интермитирующие, при которых блокадные комплексы чередуются с нормальными.