3.1. Синоатриальная блокада
Синоатриальная блокада (СА - блокада) – это блокада при которой электрический импульс не выходит за пределы СА – узла и, следовательно, не вызывает возбуждения и сокращения предсердий.
Электрофизиологические механизмы: нарушение проведения в области синусового соединения, т.е. в пограничной зоне между синусовым узлом и миокардом предсердий.
Синоатриальная блокада чаще является следствием органических повреждений миокарда предсердий: ИБС, острого инфаркта миокарда, миокардитов, миокардиодистрофий, пороков сердца, характерна для синдрома слабости синусового узла, может наблюдаться при передозировке сердечными гликозидами, хинидином, β-адреноблокаторами, антагонистами кальция, встречается и у здоровых людей при выраженной ваготонии или гиперчувствительности каротидных синусов.
Различают синоатриальную блокаду I, II и III степеней.
Синоатриальная блокада I степени проявляется замедленным образованием импульсов в СА - узле или замедленным проведением их к предсердиям. Эта блокада не выявляется на обычной ЭКГ, т.к. процесс возбуждения СА – узла на ЭКГ не отражается. Можно заподозрить СА – блокаду I степени, если на ЭКГ регистрируется наджелудочковая экстрасистола и будет наблюдаться задержка последующего за экстрасистолой нормального синусового комплекса, т.е. будет задержка времени выхода из СА – узла электрического импульса.
Синоатриальная блокада II степени характеризуется тем, что часть импульсов из СА – узла не доходит до предсердий и желудочков, на ЭКГ при этом регистрируется изолиния (отсутствует комплекс P-QRS-T) (рис. 3.1.1).
Различают два типа СА - блокады II степени:
а) I тип СА – блокады II степени с периодами Самойлова – Венкебаха;
б) II тип СА – блокады II степени.
Рис. 3.1.1. ЭКГ при СА - блокаде II степени.
а) I тип СА – блокады II степени с периодами Самойлова – Венкебаха характеризуется постепенным нарастанием нарушений СА – проводимости с внезапным полным ее прекращением. Это приводит к выпадению возбуждений и сокращений предсердий и желудочков, т.е. на ЭКГ регистрируется изолиния, комплекс Р-QRS-T отсутствует. Во время паузы СА – проводимость восстанавливается и на ЭКГ вновь появляются зубец Р и комплекс QRS–Т (рис. 3.1.2).
I тип СА – блокады II степени иногда необходимо дифференцировать с синусовой аритмией. Для СА – блокады характерно наличие периодов постепенного укорочения интервалов Р-Р с последующим выпадением сокращения и предсердий и желудочков. Пауза, регистрирующаяся при этом, меньше двух интервалов Р-Р. При синусовой аритмии таких длительных пауз не бывает, и аритмия исчезает обычно после введения атропина или при задержке дыхания. Необходимо снять ЭКГ после физической нагрузки, для СА – блокады характерно увеличение аритмии и дальнейшее замедление ритма.
ЭКГ признаки синоатриальной блокады II степени I типа: 1) ритм синусовый, но неправильный: периодически выпадают отдельные сердечные циклы (зубцы Р и комплексы QRS-T); 2) прогрессирующее укорочение интервалов Р-Р, затем следует длительная пауза (по продолжительности она меньше 2 интервалов Р-Р); 3) первый после паузы интервал Р-Р более продолжительный, чем последний интервал Р-Р перед паузой; 4) во время длинных пауз возможно появление медленных выскальзывающих эктопических комплексов и ритмов. |
Рис. 3.1.2. ЭКГ при СА-блокаде II степени, I тип. Выпадение комплекса Р-QRS-T.
б) II тип СА – блокады II степени характеризуется периодическим нарушением проведения импульсов из СА – узла к предсердиям, что приводит к выпадению возбуждения и сокращения предсердий и желудочков. На ЭКГ проявляется выпадением комплекса Р-QRS-Т. За время паузы СА – проводимость восстанавливается и следующий импульс, образующийся в СА – узле, вызывает обычное возбуждение и сокращение предсердий и желудочков. СА – блокада может регулярно возникать после каждых 3, 4 или 5 сокращений или появляться периодически через разное количество сокращений. Иногда при данной блокаде выпадают подряд два или даже три сокращения, при этом пауза будет равняться 3 Р-Р, 4 Р-Р и т.д. (рис. 3.1.4).
ЭКГ признаки синоатриальной блокады II степени II типа: 1) ритм синусовый, но неправильный: периодически выпадают отдельные сердечные циклы (зубцы Р и комплексы QRS - T); 2) интервалы Р-Р равны между собой, затем следует длительная пауза (по продолжительности она равна двум интервалам Р-Р или кратна одному нормальному интервалу Р-Р); 3) во время длинных пауз возможно появление медленных выскальзывающих (замещающих) комплексов и ритмов. |
Рис. 3.1.3. ЭКГ при СА - блокаде II степени. Выпадение комплекса Р-QRS-T.
Рис. 3.1.4. ЭКГ при СА - блокаде II степени. Выпадение 2-х комплексов Р-QRS-T.
Рис. 3.1.5. ЭКГ при СА - блокаде высокой степени. Выпадение нескольких комплексов Р-QRS-T с появлением замещающего импульса из АВ – соединения.
Синоатриальная блокада III степени – все синусовые импульсы блокируются и не достигают предсердий, в результате наблюдается выпадение зубцов Р и комплексов QRS–Т и на ЭКГ регистрируется изолиния. Запись изолинии наблюдается до тех пор, пока не начинает действовать центр автоматизма II или III порядка, который генерирует импульсы, вызывающие сокращение предсердий и желудочков (рис. 3.1.6).
Рис. 3.1.6. ЭКГ при СА-блокаде III степени c замещающим ритмом из АВ-узла.
СА – блокада может быть преходящей или постоянной, может сочетаться с атриовентрикулярной блокадой различной степени. СА – блокада может наблюдаться одновременно с предсердной экстрасистолией и парасистолией, фибрилляцией и трепетанием предсердий. У больных с СА - блокадой часто развиваются приступы потери сознания (Морганьи - Адамса - Стокса). При СА - блокаде с длительным периодом асистолии без регистрации замещающего эктопического ритма может наступить смерть.
СА – блокаду дифференцируют от остановки синусового узла. При остановке синусового узла обычно наблюдается более длительный период асистолии, превышающий два нормальных интервала Р-Р и не кратный одному интервалу Р-Р основного ритма (рис. 3.1.8).
Рис. 3.1.7. ЭКГ при СА - блокаде высокой степени. Регистрируется пауза (выпадение нескольких Р-QRS-T) продолжительностью 3510 мс.