2.15. Мерцание (фибрилляция) и трепетание желудочков

Мерцание (фибрилляция) желудочков — сверхчастое (от 150 до 500 в минуту), беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон, ведущее к асистолии желудочков.

Трепетание желудочков — частые (от 150 до 300 в минуту), регулярные, но абсолютно неэффективные их сокращения.

Электрофизиологические механизмы: при мерцании - множественные беспорядочные волны micro-re-entry, возникающие в результате выраженной электрической негомогенности миокарда желудочков, при трепетании - быстрое и ритмичное круговое движение волны возбуждения по миокарду желудочков (re-entry), например, по периметру инфарктной зоны или участка аневризмы левого желудочка.

Среди причин мерцания и трепетания желудочков основной является острый период крупноочагового инфаркта миокарда, а так же другие тяжелые органические поражения миокарда желудочков: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническое сердце, миокардиты, кардиомиопатии, аортальные пороки сердца. Мерцание и трепетание желудочков могут развиться при эмболии легочной артерии, поражении электрическим током, операциях на сердце, они могут возникать как осложнение полной АВ – блокады, после электроимпульсного лечения больных с нарушениями ритма сердца, при различных электролитных нарушениях, особенно при гипокалиемии, анафилактическом шоке и др.

Мерцание и трепетание желудочков относятся к терминальным нарушениям ритма, переходят в асистолию желудочков (на ЭКГ регистрируется изолиния) и заканчиваются клинической смертью. Через 10-20 с после возникновения мерцания желудочков наступает потеря сознания, через 40-50 с – судороги, через 30-60 с - прекращается дыхание.

При мерцании желудочков на ЭКГ регистрируются беспорядочные, разной формы и амплитуды волны мерцания, высота волн может то увеличиваться, то уменьшаться, отдельные элементы ЭКГ не дифференцируются. При трепетании желудочков волны крупные, более или менее правильной формы, переходят одна в другую, ЭКГ имеет вид синусоидальной кривой, отдельные элементы ЭКГ не дифференцируются, трепетание в большинстве случаев переходит в мерцание желудочков.

Мерцанию и трепетанию желудочков предшествуют «предвестники»: парные и политопные желудочковые экстрасистолы, особенно ранние экстрасистолы, желудочковая аллоритмия (бигеминия, тригеминия), желудочковая пароксизмальная тахикардия (Н.А. Мазур, 1988; А.Л. Сыркин, 1991).

ЭКГ признаки: 1) при мерцании (фибрилляции) желудочков регистрируются частые (от 150 до 500 в минуту), нерегулярные беспорядочные волны мерцания, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой; 2) при трепетании желудочков регистрируются частые (от 150 до 300 в минуту) регулярные и почти одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.

Рис. 2.15.1. ЭКГ при фибрилляции желудочков.

Рис. 2.15.2. ЭКГ при трепетании желудочков.

Раздел 3. Нарушение проводимости

Нарушение функции проводимости чаще встречается в виде замедления или полного прекращения прохождения импульса по какому-либо участку проводящей системы сердца, т.е. блокады, реже встречается более быстрое, чем положено, проведение импульса возбуждения от предсердий к желудочкам с преждевременным возбуждением последних (синдромы Вольфа – Паркинсона – Уайта (W-P-W синдром) и Клерка – Леви – Критеско).

В норме импульс, образовавшийся в синусовом узле, выходит за его пределы, проходит по проводящей системе предсердий, возбуждая вначале правое затем левое предсердие. Одновременно с этим процессом, синусовый импульс по нижней веточке пучка Бахмана достигает АВ - соединения, проходит по нему к миокарду желудочков, претерпевая физиологическую задержку, которая необходима для нормальной внутрисердечной гемодинамики: вначале сокращаются предсердия, перегоняя кровь в желудочки, наполняя их, затем возбуждаются и сокращаются желудочки.

Нарушение прохождения синусового импульса по проводящей системе сердца может наблюдаться на всем пути его следования. В зависимости от уровня, где произошло нарушение проводимости импульса, различают:

• нарушение прохождения импульса в СА – узле - синоатриальные блокады;

• нарушение внутрипредсердной проводимости - внутрипредсердные блокады;

• нарушение АВ – проводимости – атриовентрикулярные блокады;

• нарушение внутрижелудочковой проводимости – внутрижелудочковые блокады.