2.14. Трепетание предсердий

Трепетание предсердий — сверхчастые до 200 – 400 в минуту ритмичные сокращения предсердий.

Электрофизиологические механизмы: повышение автоматизма клеток проводящей системы предсердий, длительная ритмичная циркуляция круговой волны возбуждения re-entry.

Трепетание предсердий встречается при ревматизме, миокардитах, митральных пороках сердца, ИБС, остром инфаркте миокарда, фиброзных изменения в области синусового узла, дилатации предсердий, интоксикации препаратами хинидина, наперстянки.

При трепетании предсердий отсутствует возбуждение и сокращение предсердий как целого, а имеется возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий. Поэтому на ЭКГ зубцы Р не регистрируются, а вместо них регистрируются волны F. Они большей амплитуды, чем волны f при мерцании, имеют правильную пилообразную форму. Лучше волны F видны в отведениях II, III, aVF, V₁, V₂.

К желудочкам импульсы проходят обычным путем, поэтому комплекс QRS не изменен. Небольшая деформация комплексов может быть обусловлена наложением на них волн F.

Трепетание предсердий может протекать в виде пароксизмов и быть постоянным.

Различают правильную (согласованную) и неправильную (несогласованную) формы трепетания предсердий.

При правильной форме трепетания предсердий к желудочкам проводится строго определенное число предсердных импульсов, например каждый второй, третий и т.д. Поэтому желудочки сокращаются регулярно – интервалы R-R имеют одинаковую продолжительность. Может наблюдаться согласованное трепетание предсердий 2:1, 3:1, 4:1 и т. д. По существу речь идет об АВ – блокаде, когда на 2, 3, 4 предсердные волны F, приходится один желудочковый комплекс, поэтому желудочки сокращаются вдвое, втрое, вчетверо и т.д. реже предсердий.

При неправильной форме трепетания предсердий, т.е. меняющейся АВ – блокаде, закономерность проведения предсердных импульсов к желудочкам отсутствует. Поэтому на ЭКГ интервалы R-R разные.

Трепетание может переходить в мерцание предсердий и наоборот.

Трепетание предсердий может сочетаться с полной АВ – блокадой (синдром Фредерика). Ритм сокращений желудочков правильный, редкий – 25 - 40 в минуту.

Правильную форму трепетания предсердий 2:1, когда из-за высокой частоты сокращения желудочков затруднено опознание F волн, иногда приходится дифференцировать с наджелудочковой пароксизмальной тахикардией. Так при трепетании предсердий 2:1 число сокращений желудочков точно (или почти точно) соответствует 150 ударов в минуту. Если исходить от обратного, тахикардия с такой частотой и узкими комплексами QRS в первую очередь должна настраивать в пользу трепетания предсердий. Также нужно проанализировать диастолические интервалы. При пароксизмальной тахикардии они горизонтальны и изоэлектричны, при трепетании вместо изолинии регистрируется волнистая линия. Можно использовать рефлекторное раздражение вагуса. Это позволит замедлить АВ- проводимость, т.е. изменить соотношение предсердных и желудочковых сокращений с 2:1 на 3:1 или 4:1 и облегчит идентификацию волн F.

При проведении дифференциального диагноза с синусовой тахикардией нужно учитывать, что при синусовой тахикардии часто удается выявить зубец Р, предшествующий комплексу QRS. Если зубец Р отсутствует и имеется тахикардия с правильным ритмом с частотой 140 - 150 в минуту, это чаще свидетельствует о трепетании предсердий. ЧСС при синусовой тахикардии обычно не превышает 120 - 140 в минуту (но иногда может быть и до 180 в минуту). Хорошо видимые зубцы Р указывают на синусовую тахикардию при частоте ритма даже до 180 в минуту. Для синусовой тахикардии характерно постепенное начало и окончание приступа, постепенное увеличение ЧСС при физической нагрузке. При трепетании приступ часто начинается и заканчивается внезапно, а физическая нагрузка обычно не вызывает изменений частоты ритма. Синокаротидная проба при синусовой тахикардии способствует более четкой регистрации зубцов Р и меньшему, чем при трепетании замедлению ритма.

Редко может встречаться трепетание предсердий 1:1. При этом каждый предсердный импульс проводится к желудочкам, поэтому частота сокращений желудочков обычно превышает 220 в минуту. Такая форма трепетания предсердий может закончиться фибрилляцией желудочков, может сопровождаться развитием приступов Морганьи – Адамса – Стокса и привести к смертельному исходу.

ЭКГ признаки трепетания предсердий: 1) зубцы Р на ЭКГ отсутствуют, регистрируются частые (до 200 - 400 в минуту) регулярные, похожие друг на друга предсердные волны F, имеющие характерную пилообразную форму (лучше выявляются в отведениях II, III, aVF, V1, V2;) 2) в большинстве случаев правильный регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R-R. При изменении степени АВ - блокады интервалы R-R неодинаковы; 3) нормальные неизмененные желудочковые комплексы, каждому из которых предшествует определенное количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).

Рис. 2.14.1. Трепетание предсердий.