Ритм из ав – соединения

Это самая частая форма замещающих ритмов, частота сердечных сокращений составляет 40 – 60 ударов в минуту.

Под влиянием импульсов из АВ – узла возникают две разнонаправленные волны деполяризации: нисходящая (антеградная), обеспечивающая возбуждение желудочков, и восходящая (ретроградная), обеспечивающая возбуждение предсердий.

Выделяют две разновидности ритма из АВ – соединения:

1) Ритм из АВ – соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. При данном ритме возбуждение достигает предсердий и желудочков одновременно, в связи с чем зубец Р накладывается на комплекс QRS и на ЭКГ не виден. Путь импульса по желудочкам не изменен, поэтому комплекс QRS и зубец Т не изменены;

2) Ритм из АВ – соединения с преждевременным возбуждением желудочков. Возбуждение достигает желудочков раньше, чем предсердий, поэтому комплекс QRS регистрируется раньше зубца Р. Комплекс QRS не изменен, на предсердия импульс распространяется ретроградно, поэтому зубец Р регистрируется в отведениях I, II, aVF, V₄-V₆ отрицательный, а в aVR положительный, он наслаивается на сегмент S-T или редко на зубец Т.

При обоих вариантах ритма из АВ – соединения возможно появление аберрантных желудочковых комплексов.

При эктопическом ритме из АВ – соединения, при непароксизмальной тахикардии и пароксизмальной тахикардии из АВ – узла, внешний вид ЭКГ одинаковый: диагноз определяется частотой ритма. Если ЧСС составляет 40 –60 ударов в минуту – это эктопический атриовентрикулярный ритм, если 60 – 140 ударов в минуту – непароксизмальная тахикардия, если выше 140 ударов в минуту – пароксизмальная тахикардия из АВ – соединения.

ЭКГ критерии замещающего ритма из АВ – соединения: 1) зубец Р сливается с комплексом QRS или (-) следует за ним; 2) комплекс QRS шириной 0,1 с; 3) ритм правильный (регулярный), может быть несколько нерегулярным; 4) частота ритма 40 - 60 в минуту.

Рис. 2.7.2. ЭКГ при замещающем ритме из АВ - соединения с ЧСС 52 в минуту.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

В редких случаях, когда снижается автоматизм не только СА – узла, но и АВ – соединения, водителем ритма становится центр автоматизма III порядка, расположенный в желудочках. Это наиболее серьезная разновидность замещающих ритмов, всегда свидетельствует о тяжелом поражении миокарда. Частота сердечных сокращений снижается до 30 – 40 и менее ударов в минуту.

К желудочковому ритму может приводить: СА – блокада, остановка синусового узла, предсердная асистолия, АВ – блокада II степени или полная АВ – блокада. Нередко он наблюдается в предагональном периоде (Сметнев А.С., Петрова Л.И., 1977). При идиовентрикулярном ритме часто возникают приступы Морганьи – Адамса – Стокса, имеется склонность к возникновению мерцания желудочков, желудочковой пароксизмальной тахикардии и асистолии желудочков.

Распространение волны деполяризации при желудочковом ритме отличается от нормального. Вначале возбуждение охватывает тот желудочек, в котором располагается эктопический очаг, а на другой передается через сократительные клетки миокарда, благодаря их способности к возбудимости. Поэтому ЭКГ при желудочковом ритме напоминает ЭКГ при блокаде противоположной ножки пучка Гиса, т.е. если импульс исходит из правого желудочка, то ЭКГ по форме похожа на ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса и наоборот.

Рис. 2.7.3. ЭКГ при желудочковом (идиовентрикулярном) ритме.

При идиовентрикулярном ритме регистрируются деформированные, уширенные до 0,12 с. и более комплексы QRS, по форме похожие на блокаду ножки, наблюдаются дискордантные изменения конечной части желудочкового комплекса, т.е. если главным зубцом в комплексе QRS является зубец R, то сегмент S–T смещается ниже изолинии и переходит в отрицательный зубец Т, если основной зубец QRS зубец S , то сегмент S-Т смещается выше изолинии и переходит в положительный зубец Т.

Зубцы Р при идиовентрикулярном ритме на ЭКГ отсутствуют. Это объясняют по – разному: большинство авторов полагает, что желудочковые импульсы на предсердия не передаются, т.к. гаснут в АВ – соединении, другие считают, что ретроградное возбуждение предсердий возможно, но отрицательные зубцы Р, наслаиваются на QRS и поэтому незаметны.

При идиовентрикулярном ритме, непароксизмальной желудочковой тахикардии и при желудочковой пароксизмальной тахикардии ЭКГ имеет одинаковый вид. Дифференциальный диагноз определяется частотой сокращений желудочков. Так частота сокращений желудочков до 30 - 40 ударов в минуту свидетельствует об идиовентрикулярном ритме, от 60 до 140 ударов в минуту – о непароксизмальной желудочковой тахикардии, выше 140 ударов в минуту – о желудочковой пароксизмальной тахикардии.

Трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики между идиовентрикулярным ритмом и эктопическим ритмом из АВ – соединения, который сочетается с предшествующей блокадой ножки пучка Гиса или аберрантным внутрижелудочковым проведением. Для эктопического ритма из АВ – узла характерны более частый ритм, обычно 40 – 60 ударов в минуту, меньшая деформация и уширение комплекса QRS.

ЭКГ признаки идиовентрикулярного ритма: 1) зубец Р не определяется; 2) интервал Р-Q измерить нельзя; 3) комплекс QRS уширен более 0,12 с; 4) ритм правильный (регулярный); 5) частота ритма 20 - 40 в минуту.