3.3. Классификация сссу

Варианты течения СССУ по времени: острое, подострое, хроническое.

Варианты течения СССУ по тяжести:

1). Латентное (нет клинических симптомов, ЭКГ – маркеры СССУ диагностируются при ЧПЭФИ).

2). Компенсированное (нет клинических симптомов, но на ЭКГ признаки СССУ).

3). Декомпенсированное (ЭКГ признаки СССУ тесно взаимосвязаны по времени с клиническими симптомами).

Клинические варианты СССУ (А.В.Недоступ, А.Л.Сыркин, И.В.Маевская)

1). Минимальные клинические проявления (на ЭКГ не выявляются длительные паузы и тахиаритмии, течение относительно благоприятное).

2). Брадиаритмический вариант (появляются клинические симптомы вплоть до МЭС).

3). Тахи-брадиаритмический вариант

А. С преобладанием тахиаритмий (преимущественно наджелудочковых); характерны паузы «на входе» в тахикардию и на «выходе» из нее.

Б. С одинаковой выраженостью тахи- и брадиаритмий (тахиаритмии приобретают затяжной характер в связи с опасностью их купирования).

4). С исходом в постоянную форму мерцательной аритмии, которая носит характер замещающего ритма (не всегда характерна брадисистолия при МА, СССУ выявляется по данным анамнеза). Брадиаритмический вариант МА возникает при нарушении АВ-проведения и сам по себе не является диагностическим критерием СССУ.

Пример формулировки диагноза: СССУ: выраженная синусовая брадикардия, частые эпизоды СА-блокады II ст. Пароксизмальное мерцание предсердий (синдром «брадикардия-тахикардия»). Синкопальные состояния. ХСН IIа ст., II ФК.

3.4. Лечение сссу

В первую очередь следует отменить все препараты, которые могут способствовать нарушениям проводимости (бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, гликозиды, метилдофа, клофеллин, антиаритмические препараты I, III классов). В случае острого развития СССУ проводится, прежде всего, этиотропное лечение. В частности при подозрении на воспалительную природу остро развившегося СССУ показано введение преднизолона (90-120 мг в/в или 20-30 мг/сут. внутрь).

Экстренная терапия зависит от тяжести: при асистолии, приступе МЭС – реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, введение 0,1% -1,0 атропина в/в, 0,1% 0,5 -1,0 адреналина в/в, внутрисердечно, временная ЭКС,). При острой брадикардии с тяжелыми гемодинамическими нарушениями показано экстренное лечение брадикардии (табл. 3.4). Проводится оксигенотерапия с помощью назального катетера.

Таблица 3.4. Лечение острой брадикардии (рекомендации Американского комитета по неотложной помощи)

Этапы	Методы	Характеристика
1	Атропин	0,5-1 мг в/в повторять через 3-5 мин до эффекта или дозы 0,04 мг/кг. При инфаркте миокарда не более 2 мг.
	Наружная ЭКС
2	Допамин	начать с 2-5 мкг/кг в мин (200 мг на 250 мл, 15 мл/ч)
	Адреналин	начать с 1 мкг/мин (1 мг на 250 мл, 30 мл/ч)
	Подготовка к эндокардиальной ЭКС
3	Эндокардиальная ЭКС

Показания к временной электрокардиостимуляции при острых состояниях (инфаркт миокарда, миокардит, передозировка лекарств): брадиаритмия с тяжелыми гемодинамическими нарушениями, требующая многократного введения атропина или без эффекта от него; брадикардия в сочетании с аритмиями, требующими введения антиаритмических препаратов или электроимпульсной терапии.

Тактика постоянного лечения больных СССУ должна определяться клиническим вариантом течения заболевания. При II и III клинических вариантах, как правило, показана установка постоянного ЭКС.

Показания к ЭКС:

Класс I. СССУ с клиническими симптомами или симптомами хронотропной недостаточности:

1. Приступы МЭС

2. Обусловленные брадикардией головокружения, пресинкопальные состояния, коронарная недостаточность, ХСН, тяжелая гемодинамическая АГ.

3. Выраженная брадикардия с ЧСС < 40 в мин и/или паузы более 3 сек.

4. ВВФСУ > 3500 мс, КВВФСУ > 2300 мс.

5. СССУ «тахи-бради» форма, требующая назначения антиаритмических препаратов, что является невозможным

Класс II a. CCCУ, возникающий спонтанно или в результате необходимой терапии, с ЧСС < 40 в мин, когда четкая связь между наличием брадикардии и выраженными симптомами не выявлена.

Предпочтительной является установка стимуляторов с режимом детекции и стимуляции предсердий – как изолированно, так и с последующей синхронной стимуляцией желудочков (AAI – или DDD-режимы). Однокамерные предсердные ЭКС применяются в случае отсутствия АВ-блокады. Риск развития выраженной АВ блокады после установки предсердного ЭКС составляет 0,6-5% в год, причем пациенты с блокадой ножек пучка Гиса имеют повышенный риск развития блокады. Стимуляция только желудочков не является физиологичной, поскольку может приводить к ретроградному возбуждению предсердий и их систоле при закрытых АВ клапанах с развитием симптомов сердечной недостаточности, к повышению риска развития МА и тромбоэмболий. Режим VVI возможен при наличии полной постоянной АВ блокады.

Медикаментозное лечение хронических форм СССУ мало эффективно и проводится при отсутствии абсолютных показаний к имплантации ЭКС, невозможности проведения ЭКС, отказе больного от ЭКС. Можно попытаться улучшить функцию синусового узла или замещающих водителей ритма (предсердного, атриовентрикулярного), реагирующих на внешние вегетотропные влияния. Применяют пролонгированные формы теофиллина: теопек 0,3 по ¼-1/2 таб. до 3-х раз в день; антагонисты кальция дигидропиридинового ряда – коринфар 5-10 мг 3-4 раза в день. В ряде случаев сопутствующие вагусзависимые симптомы и заболевания желудочно–кишечного тракта (хронические запоры, гиперсекреция с развитием гастрита, язвенной болезни) служат показанием к назначению холинолитиков: пирензепина (гастроцепина) по ½-1 таб. 2-3 раза в день, беллоида или бикарбона по 1 таб. 4-6 раз в день.

Хорошо зарекомендовал препарат из группы атипичных бензодиазепинов клоназепам (0,5 -1 мг на ночь, возможно дополнительное назначение 0,5 мг днем или утром), который корригирует психовегетативные расстройства, ведущие к формированию ВДСУ. При его использовании у больных устраняются не только обмороки, головокружения, слабость, но и брадикардия и некоторые нарушения ритма.

При синдроме «тахи-бради» (клинический вариант 3. А) нерезко выраженной брадикардии возможно осторожное пробное назначение аллапинина, дизопирамида (холинолитичекого действия) в небольшой дозе (1/2 т. 3-4 р. в день) по контролем ХМ. Можно назначать дифенин (при желудочковых аритмиях), делагил (как антиаритмика). Хинидин противопоказан.