Раздел 2. Методы обследования и принципы лечения брадиаритмий

Брадикардией называют состояния с частотой возбуждения предсердий и/ или желудочков менее 60 в минуту. Под брадиаритмией понимают нерегулярность сердечного ритма. В практической медицине основное значение имеет частота сокращений желудочков. Наибольшее клиническое распространение и значение играют синдром слабости синусового узла (СССУ) и атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады). По течению они могут быть транзиторные и хронические, по клинической симптоматике – бессимптомными и с клиническими проявлениями.

Причины брадикардий:

1. Поражения миокарда: ИБС, кардиомиопатии, миокардиты, кардиосклероз, оперативные вмешательства на сердце.

2. Вегетативная дисфункция с преобладанием ваготонии: синдром каротидного синуса, вазовагальные обмороки, повышение внутричерепного давления, болезни гортани, болезни пищевода, кардиоверсия, рефлекс Бецольда – Яриша (брадикардия-гипотония).

3. Лекарственные преператы: бета-блокаторы, антогонисты кальция недигидропиридиновые (верапамил и дилтиазем), сердечные гликозиды, антиаритмики IА, IС, III классов, резерпин, альфа 2-агонисты центрального действия (клонидин, метилдофа), холиномиметики (прозерин), морфин, теопентал натрия.

4. Электролитные нарушения: гиперкалиемия, гиперкальциемия.

5. Метаболические нарушения: гипотиреоз, холестаз.

6. Идиопатические.

2.1. Методы обследования

Анамнез и физикальное обследование. Брадиаритмии могут проявляться ощущением перебоев в работе сердца. Важным фактором, определяющим клинику брадикардий, является снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Снижение ЧСС приводит к снижению сердечного выброса (СВ) (согласно формуле Пуазейля: СВ = Ударный объем (УО) х ЧСС), что в свою очередь приводит к гемодинамическим нарушениям: сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, а в некоторых случаях к компенсаторной артериальной гипертензии. Как следствие артериальной гипотензии возможно развитие ишемии миокарда, обмороков, острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу, шоковых состояний.

Инструментальные и лабораторные диагностические методы

1. ЭКГ покоя (длительная запись в отведениях II или V1).

2. Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ.

3. Нагрузочные пробы.

4. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) (чреспищеводное, внутрисердечное).

5. Диагностика вегетативной дисфункции синусового узла: а) тест с атропином; б) полная вегетативная блокада.

6. Диагностика причин брадикардии: эхокардиография; биохимические анализы крови (калий, натрий, магний, глюкоза, креатинин, холестерин), показатели воспаления (СРБ, СОЭ, белковые фракции крови); маркеры повреждения миокарда (креатифосфокиназа МВ фракция, тропонины); оценка функций щитовидной железы; консультация невролога; фиброэзофагогастродуаденоскопия.

2.2. Принципы лечения

1. Лечение основного заболевания.

2. Помнить о противопоказанных препаратах.

3. Лечение брадиаритмий. Методы: медикаментозное лечение, электро-кардиостимуляция (ЭКС). Выбор метода зависит от тяжести и прогностической значимости брадиаритмий, выраженности клинических проявлений.

Схема 2.2.1. Алгоритм выбора метода лечения брадиаритмий

Прогностически неопасная

Наблюдение

Имплантация ЭКС