5.5. Диспансеризация больных с экс в поликлинике

При выписке их кардиохирургического отделения пациенту на руки выдаются необходимые документы: технический паспорт прибора, набор регистрационных карт, карту удостоверение владельца ЭКС. В них указаны: дата установки ЭКС, тип стимулятора и режимы стимуляции, параметры стимуляции (частота стимуляции, амплитуда и продолжительность спайка, гистерезис, чувствительность и др.). При взятии на диспансерный учет врач должен ознакомиться с этими документами.

Пациент должен вести дневник, где фиксирует ЧСС ежедневно. При отклонении ЧСС на 3-5 в мин от заданной частоты необходимо обратиться к врачу.

К работе пациентам рекомендуют приступать через 1-1,5 мес. после имплантации ЭКС. За этот период происходит инкапсуляция головки электрода и ЭКС, привыкание пациента к прибору. Периодически показано либо посещение учреждения, контролирующего работу ЭКС, либо транстелефонная передача ЭКГ для оценки функции ЭКС.

Таблица 5.5. Частота ЭКГ контроля после имплантации , чувствительность и др.амплитуда и продолжительность спайуапии по поводу рака легкого и др.петание предсердий илЭКС (Hayes D.L., Zipes D.P., 2001)

Интервал	Контроль
Однокамерный ЭКС
1 месяц	Каждые 2 недели
2-36 месяцев	Каждые 8 недель
С 37-го месяца до истощения батарейки	Каждые 4 недели
Двухкамерный ЭКС
1 месяц	Каждые 2 недели
2-6 месяцев	Каждые 4 недели
7-72 месяца	Каждые 8 недель
С 73 месяца до истощения батарейки	Каждые 4 недели

Безопасные процедуры: рентгенологические методы исследования, лечение зубов, включая сверление и обработку ультразвуком; электрофорез в случае, если оборудование не нацелено на место расположения электрода, ультрафиолетовое облучение (УФО).

Не рекомендуется: ультразвуковое излучение, диатермия, токи Дарсанваля, магнитно-резонансная диагностика.

Можно использовать бытовую технику: микроволновые печи, телевизоры, радиоприемники, магнитофоны, компьютеры, фены для волос, электробритвы, стиральные машины, электрические плиты, пылесосы, тостеры, миксеры при условии их исправности.

Сотовый телефон располагать на расстоянии не менее 30 см от стимулятора и держать его у уха, противоположного стороне, с которой находится ЭКС. Не рекомендуется носить телефон на себе

Офисное и промышленное оборудование. Не создают помех при условии их исправности и заземлении: копировальные машины, оборудование столярных мастерских (электрорубанок, электродрель), слесарное оборудование.

Избегать возможнных источников электрических помех: электропилы, сварочное оборудование, диэлектрические нагреватели, электрические сталеплавильные печи). Не рекомендуется длительное время находиться вблизи высоковольтных линий передач, мощных электрических СВЧ установок и передатчиков.

Не рекомендуется проходить через устройства предполетного контроля в аэропортах.

Тестовые задания для самоконтроля

1. Длительность интервала P-Q колеблется в пределах:

а) 0,12-0,20 сек

б) 0,20-0,24 сек

в) 0,12-0,20 мм

г) 0,12-0,18 сек

2. Признаки СА-блокады II степени на ЭКГ:

а) увеличение продолжительности интервала P-Q более 0,20 сек

б) выпадение комплексов Р-QRS-T

в) количество зубцов Р больше чем комплексов QRS-T

г) все перечисленное верно

3. ЭКГ признаком АВ-блокады I степени является:

а) выпадение P-QRS-T

б) выпадение QRS-T

в) количество зубцов Р больше чем комплексов QRS-T

г) увеличение продолжительности интервала PQ более 0,20 сек

4. ЭКГ признаком АВ-блокады II степени является:

а) увеличение продолжительности интервала P-Q более 0,20 сек

б) уменьшение продолжительности интервала P-Q менее 0,12 сек

в) нет связи между комплексом QRS и зубцом Р

г) выпадение комплекса QRS-T

нормальное положение ЭОС

5. ЭКГ признаком АВ-блокады III степени является:

а) увеличение продолжительности интервала PQ более 0,20 сек

б) уменьшение продолжительности интервала PQ менее 0,12 сек

в) нет связи между комплексом QRS и зубцом Р

г) выпадение комплекса QRS-T

6. Назовите абсолютные показания к ЭКС при СССУ

а) приступы МЭС

б) обусловленные брадикардией пресинкопальные состояния, коронарная недостаточность, ХСН, тяжелая гемодинамическая АГ

в) выраженная брадикардия с ЧСС < 40 в мин и/или паузы более 3 сек.

г) ВВФСУ > 3500 мс, КВВФСУ > 2300 мс

7. Назовите абсолютные показания к ЭКС при хронических АВ-блокадах 3 или 2 степени

а) брадикардия с симптомами (включая сердечную недостаточность)

б) аритмии или другие ситуации, требующие назначения препаратов

в) документированные периоды асистолии ≥3 с или выскальзывающий ритм с частотой <40 в мин в течение дня у пациентов без симптомов

г) бессимптомная АВ-блокада 2 степени проксимальная с паузами менее 2 с.

8. Какие препараты противопоказаны при брадиаритмиях?

а) холинолитики, дигидропиридиновые антагонисты кальция, пролонгированные теофиллины

б) бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, новокаинамид, пропафенон, кордарон, дигоксин

в) глюкокортикостероиды

г) ингибиторы АПФ

9. Какие препараты используются для лечения брадиаритмий?

а) холинолитики, дигидропиридиновые антагонисты кальция, пролонгированные теофиллины

б) бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, новокаинамид, пропафенон, кордарон

в) верошпирон

г) ингибиторы АПФ

10. Выберите предпочтительный режим ЭКС для больного с бинодальным синдромом и клиническим вариантом СССУ «брадикардия»

а) ААI

б) ААIR

в) VVI

г) DDD

Ответы к тестовым заданиям

1-а; 2-б; 3-г; 4-г; 5-в; 6-а,б,в;г 7-а,б,в; 8-б; 9-а; 10-г.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие структуры проводящей системы сердца являются водителями ритма I, II и III порядка?

2. Назовите основные критерии СА-блокады II степени.

3. Чем различаются СА-блокады II и III степени?

4. Чем различаются АВ-блокады I и II степени?

5. Чем различаются АВ-блокады II и III степени?

6. Чем различаются АВ-блокады II степени I и II типа?

7. Назовите клинические признаки брадиаритмий

8. Каковы методы лечения брадиаритмий?

9. Назовите препараты, усугубляющие СА- и АВ- проведение

10. Назовите основные виды и режимы ЭКС

Список сокращений

АВ – атриовентрикулярный

АВ-блокада – атриовентрикулярная блокада

АВ-проведение – атриовентрикулярное проведение

АД – артериальное давление

ВА – вентрикулоатриальное проведение

ВВФСУ – время восстановления функции синусового узла

ВДСУ – вегетативная дисфункция синусового узла

ВНС – вегетативная нервная система

ВПЗР - время появления замещающих ритмов

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КВВФСУ – корригированное время восстановления функции синусового узла

МА – мерцательная аритмия

МЖП – межжелудочковая перегородка

ПСС – проводящая система сердца

СА-блокада – синоатриальная блокада

САУ – сино-атриальный узел

СВ - сердечный выброс

СССУ – синдром слабости синусового узла

СУ – синусовый узел

ЧПСС – чреспищеводная стимуляция сердца

ЧСС – частота сердечных сокращений

УО - ударный объем

УФО – ультрафиолетовое облучение

ФП – фибрилляция предсердий

ХМ – холтеровское мониторирование

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКС – электрокардиостимулятор

ЭФИ – электрофизиологическое исследование

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Основная литература

1. Аксельрод А.С., Чомахидзе П.Ш., Сыркин А.Л. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки / Под ред. А.Л.Сыркина. – М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 192 с.: ил.

2. Ардашев В.Н., Ардашев А.В., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма.-М.: ИД Медпрактика –М, 2005, 228 с.

3. Белялов Ф.И. Аритмии сердца: Практическое руководство для врачей. –М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.-352 с.

4. Зенин С.А., Попов С.В., Антонченко И.В.. Современные аспекты постоянной электрокардиостимуляции – Новосибирск: Сибпринт, 2007.-190 с.

5. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. 3-е изд. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М». – 2008. – 456 с.

6. Недоступ А.В. Как лечить аритмии. Диагностика и терапия нарушений ритма и проводимости в клинической практике. – 3-е изд.-М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 288 с.

7. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. – 528 с.

Дополнительня литература

1. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. – М.:МЕДпресс-информ, 2002. – 296 с.

2. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. – СПб.: ИКФ «Фолиант», 1998. -640 с.

3. Шубик Ю.В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца.-С-Пб.: ИНКАРТ, 2001, 216 с.

4. Толстов А.Н. Основы клинической ЧПЭС. Монография. – М.: Оверлей, 2001.-164 с.

Содержание

Характеристика уровней доказательности и классов рекомендаций

эффективности различных методов диагностики и лечения…………………3

Введение…………………………………………………………………………4

Раздел 1. Проводящая система сердца………………………………………....4

Раздел 2. Методы обследования и принципы лечения брадиаритмий……....6

2.1. Методы обследования………………………………………………6

2.2. Принципы лечения………………………………………………….7

Раздел 3. Синдром слабости синусового узла…………………………………7

3.1. Этиология СССУ……………………………………………………7

3.2. Диагноз СССУ………………………………………………………9

3.3. Классификация СССУ…………………………………………….14

3.4. Лечение СССУ……………………………………………………..14

Раздел 4. Атриовентрикулярные блокады……………………………………16

4. 1. Этиология АВ-блокад ……………………………………………17

4.2. Классификация АВ-блокад………………………………………..18

4.3. Диагноз АВ-блокад………………………………………………..18

4.4. Лечение АВ-блокад………………………………………………..22

Раздел 5. Электрокардиостимуляция ………………………………………..25

5.1. Виды и режимы ЭКС……………………………………………..25

5.2. Контроль работы ЭКС……………………………………………30

5.3. Осложнения ЭКС…………………………………………………34

5.4. Дисфункция ЭКС…………………………………………………37

5.5. Диспансеризация больных с ЭКС в поликлинике……………...41

Тестовые задания для самоконтроля…………………………………………43

Ответы к тестовым заданиям………………………………………………….45

Вопросы для самоконтроля …………………………………………………...45

Список сокращений……………………………………………………………45

Библиографический список……………………………………………………47

50