Раздел 5. Электрокардиостимуляция

ЭКС заключается в его активации ритмично подаваемыми электрическими импульсами малой продолжительности и энергии. Это метод, при котором функцию естественного водителя ритма выполняет искусственный водитель сердечного ритма (пейсмекер), вырабатывающий импульсы определенной силы, продолжительности и частоты.

5.1. Виды и режимы экс

• В зависимости от места приложения стимулирующего электрода: эндокардиальная, пищеводная

• В зависимости от стимулируемой камеры: предсердная, желудочковая, двухкамерная (рис. 5.1.1)

• Временная (чаще пищеводная) - при отравлениях, инфаркте миокарда и постоянная (чаще эндокардиальная) – при хронических заболеваниях.

а б в

Рис. 5.1.1. Расположение электродов в зависимости от стимулируемой камеры (а - в правом желудочке, б – в правом предсердии, в – в обеих камерах).

Показания к ЭКС: (см. разделы 3 и 4)

Постоянная ЭКС выполняется в рентгеноперационной в условиях соблюдения правил асептики. Для доступа к правым отделам сердца пунктируют подключичные или бедренные вены. Электроды устанавливают и фиксируют в правом предсердии и/или правом желудочке, кардиостимулятор имплантируют подкожно в подключичную область. Независимо от производителя все электрокардиостимуляторы в мире классифицируются по коду Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (North American Society of Pacing and Electrophysiology – NASPE) и Британского руководства по кардиостимуляции и электрофизиологии (British Pacing Electrophysiology Gudelines – BPЕG) (табл. 5.1.1).

Таблица 5.1.1. Международный буквенный код имплантируемых кардио-стимуляторов, кардиовертеров, дефибрилляторов (код NASPE BPЕG, 1991г)

Стимули-руемая камера	Камера, воспринима-ющая сигнал	Вид реакции стимуля-тора на восприни-маемый сигнал	Программируе-мость, частотная модуляция	Антитахикарди-тические функции
А	A	I	Р.	Р-(pacing)
V	V	T	М	S-(shok)
D	D	D	С R	D (P+S)
	0	0	0	0

Согласно данному коду:

1-я буква кода обозначает стимулируемую камеру: А – предсердие (atrium), V – желудочек (ventricule), D – обе камеры (dual);

2-я буква – камеру, из которой воспринимается собственная активность сердца: 0 – нет, А – предсердие, V – желудочек, D – обе камеры;

3-я буква – вид реакции стимулятора на собственную активность сердца: 0- нет, I – запрещение (ingybited) – cтимуляция запрещается сигналом от сердца; этот режим называют еще режимом «по требованию» или «demand», то есть стимулятор «молчит» при работе сердца с нормальной частотой; T – запуск (triggered) – стимуляция происходит синхронно с сигналом от сердца, D – двойная функция (оба режима - I+Т), в предсердии тригерный режим, в желудочках - режим ингибирования ;

4-я буква – программируемость, частотная модуляция: Р – простое программирование, М – мультипрограммирование, С – программирование с двусторонней диалоговой связью – коммуникативность (communicating), R – частотно адаптивный (rate modulation, rate responsive) т.е. частота стимуляции меняется в зависимости от ряда регистрируемых сенсорами физиологических параметров: изменения положения тела и вибрация – маркеры физической активности, минутной вентиляции легких, внутрисердечных параметров – (продолжительность интервала QT), давления в полостях сердца и других.

5-я буква – антитахикардийные функции: Р – учащающая стимуляция-(pacing antitachyarythmia), S – кардиовертер, дефибриллятор (shoсk), D – оба режима.

Выбор режима стимуляции определяется рядом факторов: спонтанным предсердным ритмом больного: синусовый, фибрилляция предсердий (ФП); АВ-проведением и наличием хронотропной недостаточности (отсутствие прироста ЧСС на физическую нагрузку).

Таблица 5.1.2. Рекомендации по выбору оптимального типа ЭКС

Диагноз	Оптимальный	Альтернативный	Неподходящий
СССУ	AAIR	AAI	VVI
АВ-блокада	DDD	VDD	AAI/DDI
CCCУ + АВ-блокада	DDDR	DDD	AAI/VVI
ФП + АВ-блокада	VVIR	VVI	AAI, DDD

В кардиохирургическом отделении г. Саранска используются чаще следующие типы ЭКС: VVI, AAI, AAAIR, DDD, DDDR.

AAI - электростимуляция предсердий, управляемая ритмом предсердий (рис.5.1.2).

VVI – электростимуляция желудочков, управляемая ритмом желудочков (рис.5.1.3).

DDD - последовательная предсердно-желудочковая стимуляция, управляемая ритмом предсердий или желудочков. Если предсердия сократились сами, то предсердный электрод не включается (ингибируется), а для желудочков включается тригерный режим (запуск), что приводит к сокращению желудочков от электрического импульса (рис.5.1.4). Если синусовый импульс не генерируется, то к предсердиям посылается импульс после предыдущего желудочкового сокращения – тригерная функция ЭКС

AAI, DDD – физиологическая стимуляция (сохраняется последовательность сокращений предсердий и желудочков). При стимуляции в режиме VVI предсердия и желудочки сокращаются асинхронною, что может привести к нарушению гемодинамики (синдрому ЭКС).

При типе AAIR и DDDR частота стимуляции адаптирована к физической нагрузке пациента (рис. 5.1.5)

Рис. 5.1.2. ЭКГ при ЭКС в режиме AAI. Правильный регулярный ритм ЭКС с ЧСС 75 в мин. После каждого электрического импульса (вертикальная черта) регистрируется комплекс P-QRS-T.

Рис. 5.1.3. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI. Правильный регулярный ритм ЭКС с ЧСС 59-61 в мин. После каждого электрического импульса (вертикальная черта) регистрируется комплекс QRS-T.

Рис. 5.1.4. ЭКГ при стимуляции в режиме DDD. После первого электрического импульса регистрируется зубец Р, после второго - комплекс QRS-Т.

А)

Б)

Рис. 5.1.5. ЭКГ при ЭКС в режиме AAIR. На рис. А) представлен правильный регулярный ритм ЭКС пациента в покое. После каждого электрического импульса регистрируется комплекс P-QRS-T, частота стимуляции - 65 в мин; на рис. Б) ЭКГ этого же пациента в период физической нагрузки (регистрируется ритм ЭКС с ЧСС 109-111 в мин, то есть частота стимуляции адаптирована к физической нагрузке).