Блокада правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса

Блокада правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса — сочетанное нарушение проводимости одновременно в правой ножке и левой задней ветви пучка Гиса. В большинстве случаев такой тип блокады свидетельствует о глубоких и распространенных изменениях миокарда.

Электрофизиологические механизмы: при сочетанной блокаде правой ножки и задней ветви левой ножки возбуждение в левом желудочке распространяется сначала по передней ветви левой ножки на высокие отделы переднебоковой стенки левого желудочка. Затем, по анастомозам с левой задней ветвью задненижние его отделы. После этого возбуждение окольным путем (преимущественно по сократительным волокнам), медленно распространяется на правый желудочек.

Данный вид двухпучковой блокады встречается при тех же патологических состояниях, которые могут приводить к развитию блокады правой ножки и левой передней ветви.

При изолированной блокаде правой ножки пучка Гиса наблюдается вертикальное положение ЭОС или умеренное отклонение ее вправо, или ЭОС типа SI-SII-SIII. Резкое отклонение ЭОС вправо для изолированной блокады правой ножки не характерно, это наблюдается при сочетании вышеуказанной блокады с блокадой задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Блокада правой ножки может быть полной и неполной. На ЭКГ при этом наблюдаются следующие изменения: в правых грудных отведениях V₁, V₂ регистрируются желудочковые комплексы типа rsR' или rSR' или rSr' с широким и обычно высоким зубцом R, сегмент ST V₁, V₂ в большинстве случаев расположен ниже изолинии, зубец ТV₁,V₂ обычно отрицательный. В левых грудных отведениях V₅, V₆ желудочковый комплекс имеет вид qRS с широким зубцом S, иногда в данных отведениях зубец q исчезает, сегмент ST расположен на изолинии, зубец Т положительный. В стандартных и усиленных отведениях от конечностей выявляется ЭКГ картина резкого отклонения ЭОС вправо: RIII>RII>RI; SI>RI и RaVR≥Q(S)aVR.

Часто блокада правой ножки и блокада задней ветви левой ножки сочетаются с нарушением атриовентрикулярной проводимости.

ЭКГ признаки: 1) наличие ЭКГ признаков блокады правой ножки пучка Гиса: в отведениях V1, V2 (реже III и aVF) регистрируются комплексы типа rSR', rsR' или rSr'; а в отведениях V5, V6 иногда I и aVL фиксируется уширенный, нередко зазубренный зубец S; 2) RIII>RII>RI; SI>RI и RaVR≥Q(S)aVR; 3) отклонение ЭОС резко вправо (угол α ≥ +120°); 4) длительность комплекса QRS равна или более 0,11-0,12 с.

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса — сочетанное нарушение проводимости, является одним из наиболее частых вариантов внутрижелудочковых блокад.

Электрофизиологические механизмы: нарушение проводимости локализуется одновременно в правой ножке и левой передней ветви пучка Гиса. Вначале, через левую заднюю ветвь пучка Гиса, возбуждаются задненижние отделы левого желудочка. Затем, по анастомозам с левой передней ветвью переднебоковые его отделы. После этого возбуждение окольным путем (преимущественно по сократительным волокнам), медленно распространяется на правый желудочек.

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса встречается при ИБС, остром инфаркте миокарда (особенно при поражении межжелудочковой перегородки), пороках сердца, диффузных воспалительных, склеротических и дегенеративных поражениях левого и правого желудочков, болезни Ленегра (идиопатическая дегенерация, склероз и кальциноз внутрижелудочковой проводящей системы), болезни Леви (фиброз межжелудочковой перегородки).

При сочетании блокады правой ножки пучка Гиса и блокады передней ветви левой ножки на ЭКГ регистрируются одновременно признаки блокады правой ножки и резкое отклонение ЭОС влево. Так в отведениях V₁, V₂ (реже III и aVF) регистрируются комплексы типа rSR', rsR' или rSr', сегмент SТ расположен ниже изолинии, зубец Т отрицательный, ассиметричный, а в отведениях V₅, V₆ регистрируются комплексы типа qRS с уширенным зазубренный зубцом S. В отведениях от конечностей наблюдаются изменения, характерные для резкого отклонения ЭОС влево: RI>RII>RIII; SIII>RIII; SaVF>RaVF; SII≥RII; RaVR≥Q(S)aVR.

Рис.2.4.6. ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса (двухпучковая блокада).

ЭКГ признаки: 1) наличие ЭКГ признаков блокады правой ножки пучка Гиса: в отведениях V1, V2 (реже III и aVF) регистрируются комплексы типа rSR', rsR' или rSr' и уширенный зазубренный зубец S в отведениях V5, V6; 2) RI>RII>RIII; SIII>RIII; SaVF>RaVF; SII≥RII; RaVR≥Q(S)aVR; 3) резкое отклонение ЭОС влево (угол α от -30° до -90°); 4) длительность комплекса QRS равна или более 0,11-0,12 с.

У больных с блокадой правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса в динамике часто развиваются различные нарушения атриовентрикулярной проводимости, в том числе и полная поперечная блокада, она может быть вначале преходящей. В связи с чем, за больными с таким сочетанным поражением проводящей системы необходимо регулярное медицинское наблюдение, и тщательный контроль при назначении сердечных гликозидов и антиаритмических средств, которые сами могут способствовать нарушению АВ – проводимости.

Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада) — нарушение проводимости по всем трем ветвям проводящей системы.

Электрофизиологические механизмы: неполная блокада- электрический импульс проводится из предсердий к желудочкам только по одной, менее пораженной, ветви пучка Гиса. При этом АВ - проводимость замедляется (АВ - блокада I степени) либо отдельные импульсы не проводятся в желудочки вообще (АВ - блокада II степени). Полная блокада - ни один электрический импульс не проводится из предсердий к желудочкам по ветвям пучка Гиса (АВ - блокада III степени, дистальная форма), наступает полное разобщение предсердного и желудочкового (эктопического замещающего) ритмов.

Трехпучковая блокада чаще наблюдается у больных пожилого возраста и обычно связана с ИБС, острым инфарктом миокарда и артериальной гипертензией, встречается при болезни Ленегра, болезнь Леви, при врожденных и приобретенных пороках сердца.

ЭКГ признаки 1) Неполная блокада - ЭКГ признаки полной блокады двух ветвей пучка Гиса (любой разновидности двухпучковой блокады) и ЭКГ признаки АВ - блокады I или II степени; 2)Полная блокада - ЭКГ признаки АВ - блокады III степени (дистальной формы) и ЭКГ признаки полной двухпучковой блокады.

Понятие неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости. Нередко при анализе электрокардиограммы в одном или нескольких отведениях определяется расщепленность или зазубренность зубца R или зубца S, не подпадающие под известные нам признаки полной или неполной блокады ножек пучка Гиса. В этих случая принято говорить о неспецифических нарушениях внутрижелудочковой проводимости. Важно подчеркнуть при этом, что ширина желудочкового комплекса существенно не изменяется и не превышает 0,12с. Суть этих неспецифических блокад связывают с нарушением проводимости по конечным, дистальным разветвлениям ножек пучка Гиса и волокнам Пуркинье.

Тестовые задания для самоконтроля

1. Длительность интервала P-Q колеблется в пределах:

а) 0,12-0,20 сек

б) 0,20-0,24 сек

в) 0,12-0,20 мм

г) 0,12-0,18 сек

2. Признаки СА-блокады II степени на ЭКГ:

а) увеличение продолжительности интервала P-Q более 0,20 сек

б) выпадение комплексов Р-QRST

в) количество зубцов Р больше чем комплексов QRST

г) все перечисленное верно

3. ЭКГ признаком АВ-блокады I степени является:

а) выпадение PQRST

б) выпадение QRST

в) количество зубцов Р больше чем комплексов QRST

г) увеличение продолжительности интервала P-Q более 0,20 сек

4. ЭКГ признаком АВ-блокады II степени является:

а) увеличение продолжительности интервала P-Q более 0,20 сек

б) уменьшение продолжительности интервала P-Q менее 0,12 сек

в) нет связи между комплексом QRS и зубцом Р

г) выпадение комплекса QRST

нормальное положение ЭОС

5. ЭКГ признаком АВ-блокады III степени является:

а) увеличение продолжительности интервала P-Q более 0,20 сек

б) уменьшение продолжительности интервала P-Q менее 0,12 сек

в) нет связи между комплексом QRS и зубцом Р

г) выпадение комплекса QRST

6. Признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса:

а) комплекс QRS длительностью менее 0,12 сек

б) резкое отклонение вправо

в) М-образный QRS в V1-2 , шириной более 0,12 сек

г) М-образный QRS в V5-6 , шириной менее 0,12 сек

7. Признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса:

а) комплекс QRS длительностью менее 0,12 сек

б) резкое отклонение вправо

в) М-образный QRS в V1-2 , шириной более 0,12 сек

г) М-образный QRS в V5-6 , шириной более 0,12 сек

8. Признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса и блокады передней ветви левой ножки:

а) М-образный QRS в V5-6 , шириной более 0,12 сек и резкое отклонение ЭОС влево

б) М-образный QRS в V1-2 , шириной более 0,12 сек и резкое отклонение ЭОС влево

в) М-образный QRS в V1-2 , шириной более 0,12 сек и резкое отклонение ЭОС вправо

г) М-образный QRS в V5-6 , шириной более 0,12 сек и резкое отклонение ЭОС вправо

9. Признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса и блокады задней ветви левой ножки:

а) М-образный QRS в V5-6 , шириной более 0,12 сек и резкое отклонение ЭОС влево

б) М-образный QRS в V1-2 , шириной более 0,12 сек и резкое отклонение ЭОС влево

в) М-образный QRS в V1-2 , шириной более 0,12 сек и резкое отклонение ЭОС вправо

г) М-образный QRS в V5-6 , шириной более 0,12 сек и резкое отклонение ЭОС вправо

10. Синдром Фредерика это:

а) сочетание СА - блокады с трепетанием или мерцанием предсердий

б) сочетание блокады правой ножки пучка Гиса с трепетанием или мерцанием предсердий

в) сочетание блокады левой ножки пучка Гиса с трепетанием или мерцанием предсердий

г) сочетание АВ – блокады III ст. с трепетанием или мерцанием предсердий

Ответы к тестовым заданиям

1-а; 2-б; 3-г; 4-г; 5-в; 6-в; 7-г; 8-б; 9-в; 10-г.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие структуры проводящей системы сердца являются водителями ритма I, II и III порядка?

2. Каковы причины функционирования водителей ритма II и III порядка?

3. Назовите основные критерии СА-блокады II степени.

4. Чем различаются СА-блокады II и III степени?

5. Назовите критерии нарушения внутрипредсердной проволимости.

6. Чем различаются АВ-блокады I и II степени?

7. Чем различаются АВ-блокады II и III степени?

8. Чем различаются АВ-блокады II степени I и II типа?

9. Как отличить проксимальную АВ-блокаду от дистальной?

10. Какой критерий является общим при блокаде правой и левой ножек пучка Гиса?

Список сокращений

АВ - блокада - атриовентрикулярная блокада

АВ - соединение - атриовентрикулярное соединение

АВ - узел - атриовентрикулярный узел

ИБС - ишемическая болезнь сердца

МЖП - межжелудочковая перегородка

СА - блокада - синоатриальная блокада

СА - узел - синоатриальный (синусовый) узел

ЧСС - число сердечных сокращений

ЧСЖ - число сокращений желудочков

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭОС - электрическая ось сердца

mV - милливольт

Библиографический список

1. Дощицин В.Л. Клинический анализ электрокардиограммы. М.: «Медицина», 1982. – 210 с., ил.

2. Зудбинов Ю.И. Азбука ЭКГ. – 2003 – 161 с.

3. Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Клиническая электрокардиография (нарушения сердечного ритма и проводимости): Руководство для врачей. – Изд. 2-е, перераб. И доп. – Л.: Медицина. 1984. – 272 с., ил.

4. Кечкер М.И. Электрокардиографические заключения и краткое описание изменений ЭКГ. - М.: Оверлей, 1993. – 96 с.

5. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. – СПб.: ИКФ «Фолиант», 1998. -640 с.

6. Мешков А.П. Азбука клинической электрокардиографии. - М.: Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2002. - 152 с.

7. Мешков А.П. Аритмии сердца: диагностика и лечение. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1996. - 134 с.

8. Мурашко В.В., Струтынский А.В.Электрокардиография. – М.: Медицина

9. Олесин А.И., Шабров А.В., Голуб Я.В. Пособие по электрокардиографии (с основами терапии нарушений сердечного ритма). – СПб. 1999. – 168 с., ил.

10. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. 5-е стер. изд. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 528 с.: ил.

11. Сметнев А.С., Гросу А.А., Шевченко Н.М. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. – Кишинев: Штиинца, 1990. – 328 с.

12. Суворов А.В. Клиническая электрокардиография (с атласом электрокардиограмм). Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии. 2004. – 272 с.

13. Хан М.Г. Быстрый анализ ЭКГ. Пер. с англ. – СПб. – М.: «Невский диалект» - «Издательство БИНОМ». 1999. – 286 с.; ил.

14. Хэмптон Дж.Р. Атлас ЭКГ: 150 клинических ситуаций: пер. с англ. – М.; Мед. лит., 2007. – 320 с.: ил.

15. Шевченко Н.М.Основы клинической электрокардиографии. М.: Оверлей, 1994. – 156 с.

16. Papouchado M at al. Fundamental differences between the standart 12-lead electocardiograph and the modified (Mason-Likar) exercise lead system European Heart J. 1987;8:725-733 [Papouchado-1987]

17. Hurst JW. Naming of the waves in the ECG, with a brief account of their genesis. Circulation 1998 Nov 3; 98(18) 1937-42. pmid:9799216. PubMed HubMed [Hurst]

Ц3ёё4

Содержание

Введение……………………………………………………….…….3