Неполная блокада правой ножки пучка Гиса Неполная блокада правой ножки пучка Гиса – замедление проведения импульса возбуждения по правой ножке пучка Гиса.

Причины развития неполной блокады правой ножки те же, что и при развитии полной блокады. Она может возникнуть в ряде случаев под влиянием токсических воздействий на сердце, при передозировке дигиталиса, хинидина, новокаинамида, некоторых наркотиков и при значительном нарушении обмена электролитов. Неполная блокада правой ножки может встречаться и у здоровых людей.

О неполной блокаде правой ножки говорят в тех случаях, когда комплекс QRS по форме напоминает блокаду правой ножки, а его ширина менее <0,12 с. Нередко комплексы QRS в этом случае представляют нечто среднее между нормальной ЭКГ и желудочковыми комплексами при полной блокаде правой ножки пучка Гиса. В правых грудных отведениях V₁и V₂, как правило, комплекс QRS имеет форму rSr', rSR', rsR' или rsr'. Время внутреннего отклонения в отведениях V₁,V₂ обычно увеличено (>0,03 с). В левых грудных отведениях V₅,V₆ обычно QRS имеет вид qRS, зубец S незначительно уширен. В отведении aVR часто наблюдается поздний зубец R. Изменения сегмента RS-Т и зубца Т при неполной блокаде ножки могут отсутствовать.

Иногда и в норме в отведении V₁,V₂ комплекс QRS может иметь вид rSr', однако при этом высота зубца r' V₁< r V₂, ширина комплекса QRS < 0,08 с и зубец r' регистрируется лишь в одном правом грудном отведении. При неполной блокаде правой ножки, наоборот, r'V₁ > rV₁ и ширина комплекса QRS > 0,08 с.

Часто неполная блокада правой ножки пучка Гиса наблюдается при гипертрофии правого желудочка и представляет собой в таких случаях проявление этой гипертрофии.

При блокаде правой ножки и сопутствующей гипертрофии правого желудочка зубец R' в отведении V₁ выше 10 мм (при неполной блокаде) и выше 15 мм (при полной блокаде правой ножки). Глубокий зубец S в отведении V₅,V₆ также указывает на сопутствующую гипертрофию правого желудочка. Однако эти признаки не являются безусловными, на них следует ориентироваться при наличии дополнительных данных о гипертрофии правого желудочка.

ЭКГ признаки: 1) наличие в правых грудных отведениях V1,V2 комплекса QRS типа rSr', rSR', rsR' или rsr', a в отведениях I, V5, V6 слегка уширенного зубца S; 2) небольшое увеличение длительности комплекса QRS до 0,09-0,11 с.

Блокада левой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса может быть обусловлена поражением левой ножки на разных уровнях:

1) при поражении левой ножки в стволе пучка Гиса;

2) при поражении основного ствола левой ножки до её разветвления на две ветви, когда обе её ветви идут рядом;

3) при одновременном поражении передней и задней ветвей после их выделения из основного ствола левой ножки;

4) при поражении межжелудочковой перегородки с вовлечением в процесс обоих ветвей левой ножки;

5) при наличии выраженных диффузных изменениях миокарда левого желудочка с одновременным поражением периферических разветвлений передней и задней ветвей левой ножки.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Полная блокада левой ножки пучка Гиса - прекращение проведения импульса к левому желудочку по левой ножке пучка Гиса.

Электрофизиологические механизмы: прекращение проведения импульса по основному стволу левой ножки до его разветвления на две ветви или одновременное поражение левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). При полной блокаде левой ножки первой возбуждается не левая, как в норме, а правая половина межжелудочковой перегородки. Затем импульс, идущий обычным путем по правой ножке пучка Гиса, приводит к деполяризации правого желудочка. После этого волна возбуждения медленно, по сократительным волокнам, распространяется на левый желудочек. Это вызывает увеличение общего времени желудочковой активации, деформацию всего желудочкового комплекса QRS–Т.

Блокада левой ножки пучка Гиса, как правило, наблюдаются при значительных изменениях в миокарде, особенно левого желудочка: при гипертрофии левого желудочка, при кардиосклерозе, инфаркте миокарда и других формах коронарной недостаточности. Изменения на ЭКГ, характерные для блокады левой ножки пучка Гиса отмечаются также у лиц, страдающих артериальной гипертензией, при аортальных пороках сердца, коарктации аорты, при поражении сердца у больных дифтерией, уремией и при ряде врожденных пороков сердца. У здоровых людей блокада левой ножки пучка Гиса, как правило, не встречается.

Комплекс QRS при полной блокаде левой ножки пучка Гиса значительно уширен и продолжительность его равна или превышает 0,12 с. В левых грудных отведениях V₅ , V₆ (а также в отведениях I, aVL) комплекс QRS уширен, деформирован и чаще «М» расщеплен, т. е. представлен с двумя вершинами зубца R. На восходящем или нисходящем колене зубца R близ вершины или на его вершине большей частью имеется зазубрина. В некоторых случаях вершина зубца R закруглена, уплощена или имеет форму плато. Амплитуда зубца R, как правило, не увеличена. Зубец q при блокаде левой ножки в отведениях V₅,V₆ (иногда и в отведениях I, aVL) отсутствует, если он регистрируется в данных отведениях, то это признак инфаркта миокарда. Зубец S в левых отведениях также обычно не регистрируется или слабо выражен за счёт возбуждения миокарда основания сердца. Время внутреннего отклонения в этих отведениях увеличено (>0,05 с).

В правых грудных отведениях V₁, V₂ обычно регистрируется начальный малый зубец r, за которым следует глубокий и широкий зубец S или значительно уширенный зубец QS большей, чем в норме, амплитуды. Если в отведении V₁ зубца R нет, он должен появиться к V₃, при отсутствии зубца R в V₃, расцениваем данную блокаду, как блокаду на фоне инфаркта миокарда. Амплитуда зубцов в правых грудных отведениях обычно значительно увеличена. Время внутреннего отклонения в правых грудных отведениях в пределах нормы.

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса основным зубцом желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V₅ и V₆ является зубец R. Поэтому зубец T (по правилу дискордантности) в этих отведениях всегда будет отрицательным и неравносторонним, а сегмент RS–Т будет располагаться ниже изолинии с выпуклостью, обращенной вверх.

В правых грудных отведениях V₁, V₂ сегмент RS–Т, как правило, приподнят над изолинией с выпуклостью, обращенной вниз, а зубец Т высокий, положительный. Подъём сегмента RS-Т в правых грудных отведениях при этом может быть весьма значительным без наличия субэпикардиального повреждения. В тех случаях, когда амплитуда зубца R V₅, V₆, мала, в этих отведениях изредка может быть зарегистрирован положительный зубец Т. Какие-либо другие изменения зубца Т, обычно указывают на наличие "дополнительных" повреждений миокарда.

ЭОС при полной блокаде левой ножки пучка Гиса расположена горизонтально или умеренно отклонена влево.

Рис. 2.4.3. ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса. ЭКГ признаки: 1) наличие в отведениях V5, V6, I и aVL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной; 2) наличие в отведениях V1, V2, III, aVF уширенных деформированных зубцов S, иногда расщепленных; 3) увеличение общей длительности комплекса QRS ≥ 0,12 с; 4) наличие в отведениях V5,V6, I и aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-Т и отрицательных или двухфазных (-+) асимметричных зубцов Т; 5) в некоторых случаях отклонение электрической оси сердца влево; 6) увеличение времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V5 и V6 больше 0,05с.

Рис. 2.4.4. ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

При неполной блокаде левой ножки пучка Гиса импульс по левой ножке проходит с трудом и возбуждение протекает замедленно.

Электрофизиологические механизмы: неполная блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется выраженным замедлением проведения электрического импульса по основному стволу до его разделения на две ветви. Другим механизмом может быть одновременное поражение левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада).

При неполной блокаде возбуждение по левой ножке медленно распространяется на левый желудочек или его часть. Значительная часть левого желудочка возбуждается импульсами, распространяющимися по правой ножке и транссептально справа налево.

Причины появления неполной блокады левой ножки пучка Гиса, те же что при полной блокаде левой ножки.

ЭКГ при неполной блокаде левой ножки пучка Гиса напоминает полную блокаду левой ножки. Однако ширина комплекса QRS при этом меньше 0,12с. Время внутреннего отклонения в левых грудных отведениях умеренно превышает нормальные величины.

О неполной блокаде левой ножки говорят в тех случаях, когда в отведениях V5,V6 комплекс QRS имеет вид зубца R, а зубец q в этих отведениях отсутствует, QRS при этом несколько уширен (не более 0,11с) и нередко зазубрен.

ЭКГ признаки: 1) наличие в отведениях I, aVL, V5, V6 высоких уширенных, иногда расщепленных зубцов R; 2) зубец q в отведении V5, V6 отсутствует; 3) наличие в отведениях III, aVF, V1, V2 уширенных и углубленных комплексов QS или rS, иногда с начальным расщеплением зубца S (или комплекса QS); 4) увеличение длительности QRS до 0,10 - 0,11 с

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса - нарушение проведения возбуждения по левой передней ветви пучка Гиса.

Электрофизиологические механизмы: нарушено проведение возбуждения к переднебоковой стенке левого желудочка. Между концевыми разветвлениями передней и задней ветви левой ножки существует широкая сеть анастомозов. Поэтому замедление проведения по передней ветви левой ножки практически не сказывается на деполяризации желудочков, и ширина комплекса QRS не превышает 0,10 – 0,11с.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса встречается при инфаркте миокарда передней или переднебоковой локализации, кардиосклерозе, заболеваниях, сопровождающихся выраженной гипертрофией левого желудочка (артериальной гипертензии, аортальных пороках сердца, недостаточности митрального клапана), дефекте межпредсердной перегородки, миокардитах, кардиомиопатиях.

При блокаде левой передней ветви наблюдается резкое отклонение электрической оси влево (угол α от - 30° до - 90°), такое положение ЭОС сопровождается следующей ЭКГ картиной: RI>RII>RIII; SIII>RIII; SaVF>RaVF; SII≥RII; RaVR≥Q(S)aVR. В отведениях I и aVL выявляются высокие зубцы R, характерно наличие зубцов q, а в отведениях III и aVF регистрируются глубокие зубцы S.

Рис. 2.4.5. ЭКГ при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса. Регистрируется резкое отклонение электрической оси сердца влево, комплекс QRS существенно не изменен. 7-ой комплекс QRS в отведёниях I, II, III внеочередной (наджелудочковая экстрасистола).

ЭКГ признаки: 1) резкое отклонение ЭОС влево (угол α от - 30° до - 90°); 2) RI>RII>RIII; SIII>RIII; SaVF>RaVF; SII≥RII; RaVR≥Q(S)aVR; 3) комплекс QRS в отведениях I и aVL типа qR, а в отведениях III, II и aVF — типа rS; 4) общая длительность комплексов QRS от 0,08 с до 0,11 с. Иногда при отклонении электрической оси сердца от -30° до -60° говорят о неполной блокаде, а при отклонении от -60° до -90° — о полной блокаде левой передней ветви.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса - нарушение проведения возбуждения по левой задней ветви пучка Гиса.

Электрофизиологические механизмы: при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса нарушено проведение возбуждения к задненижним отделам левого желудочка. «Выключение» задней ветви практически не нарушает нормального течения деполяризации желудочков, поскольку ее функцию дублирует передняя ветвь левой ножки, поэтому форма комплексов QRS не меняется.

Блокада задней ветви правой ножки пучка Гиса может наблюдаться при инфаркте миокарда нижней стенки, миокардитах, кардиомиопатиях, идиопатическом склерозе и кальцинозе проводящей системы сердца. Изолированная блокада левой задней ветви пучка Гиса встречается значительно реже, чем блокада левой передней ветви. Чаще она сочетается с блокадой правой ножки пучка Гиса.

Основным диагностическим признаком данной блокады является резкое отклонение ЭОС вправо (угол α ≥ + 120°), при таком положении ЭОС - RIII>RII>RI; SI>RI и RaVR≥Q(S)aVR. В отведениях III и aVF наблюдаются желудочковые комплексы типа qR, а в отведениях I и aVL- типа rS.

Данные признаки не являются специфичными, они могут наблюдаться при вертикальном положении сердца, гипертрофии правого желудочка, остром легочном сердце, синдроме W-P-W, распространенном боковом инфаркте миокарда. Диагноз этого нарушения проводимости не может быть с уверенностью установлен только на основании электрокардиографического исследования, хотя наиболее ценные данные для диагноза можно получить при изучении ЭКГ в динамике, когда удается проследить появление или исчезновение указанных выше признаков.

ЭКГ признаки: 1) резкое отклонение ЭОС вправо (угол α≥+120°); 2) RIII>RII>RI; SI>RI и RaVR≥Q(S)aVR; 2) QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF — типа qR; 3) общая длительность желудочковых комплексов QRS 0,08-0,11 с.