Атриовентрикулярная блокада 3-й степени – полная
При полной атриовентрикулярной блокаде происходит полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов. Предсердия возбуждаются от основного водителя ритма сердца – от синусового узла. Поэтому на ЭКГ регистрируются зубцы Р с определенной постоянной частотой, вне связи с комплексами QRS–Т, интервалы P-P будут одинаковыми. Желудочки будут возбуждаться реже, чем предсердия, и на ЭКГ интервалы R-R будут равными и длиннее интервалов P-P.
Одновременное существование двух независимых ритмов приведет к ситуации, когда в определенный момент оба ритма совпадут. На электрокардиограмме при этом произойдет наложение зубца P (предсердный ритм) на комплекс QRS (желудочковый ритм), и получится так называемый сливной комплекс.
Степень урежения ритма желудочков и форма QRS–Т зависит от уровня блокады – проксимального или дистального.
Рис.2.3.12. Уровни полной АВ - блокады (проксимальная и дистальная).
При полной АВ – блокаде проксимальной локализации водителем ритма для желудочков являются участки АВ – соединения ниже места блокады. Их автоматизм сравнительно высок, поэтому желудочки сокращаются с частотой 45-50 в минуту. Комплексы QRS – Т имеют нормальную форму и ширину, так как возбуждение на желудочки проходит обычным путем. Проксимальная АВ – блокада III степени может быть врожденной, острой необходимости в искусственной кардиостимуляции, как правило, не возникает.
При полной АВ – блокаде дистальной локализации источник ритма для желудочков располагается в одной из ножек Гиса. Их автоматизм невелик, поэтому частота сокращений желудочков снижается до критического уровня (30 - 20 в мин). Ход процесса деполяризации желудочков отличается от нормального, поэтому комплексы QRS–Т уширены и деформированы. Иногда может наблюдаться смена водителя ритма желудочков, то есть импульсы образуются то в одной, то в другой ножке Гиса. На это указывает полиморфность комплексов QRS – Т в пределах одного отведения.
Редкий ритм сокращения желудочков приводит к возникновению желудочковых экстрасистол, парасистолии, предрасполагает к развитию пароксизмальной тахикардии или фибрилляции желудочков. При полной АВ– блокаде увеличивается электрическая систола желудочков (интервал QТ).
Рис. 2.3.13. АВ - блокада полная (III степени) дистальная.
Рис. 2.3.14. ЭКГ при полной АВ - блокаде проксимальной. Регистрируются зубцы Р и комплексы QRS не связанные друг с другом, зубцов Р больше чем комплексов QRS.
Рис.2.3.15. ЭКГ при полной АВ-блокаде дистальной. Полная разобщенность сокращений предсердий и желудочков (зубцы Р не связаны с комплексом QRS, лучше видно в отведении V1), комплекс QRS широкий, деформирован напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса.
ЭКГ признаки Проксимальной АВ – блокады III степени: 1) полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов (отсутствует связь зубца P с комплексом QRS); 2) интервалы P-P равные, меньше равных интервалов R-R; 3) комплекс QRS обычной формы, ширина не более 0,12 с; 4) имеют место сливные комплексы; 5) снижение числа желудочковых сокращений до 40-60 в минуту. Дистальной АВ – блокады III степени: 1) полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов (отсутствует связь зубца P с комплексом QRS); 2) интервалы P-P равные, меньше равных интервалов R-R; 3) комплекс QRS деформирован, уширен более 0,12 с, напоминает по форме блокаду ножек пучка Гиса; 4) имеют место сливные комплексы; 5) снижение числа желудочковых сокращений меньше 40 в минуту. |
Синдром Фредерика
Синдром Фредерика — сочетание полной атриовентрикулярной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий.
Электрофизиологические механизмы: полностью прекращается проведение импульсов от предсердий к желудочкам. Желудочки возбуждаются водителем ритма, расположенным в АВ - соединении или в проводящей системе желудочков. Имеется частое и беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.
Синдром Фредерика встречается при тяжелых органических заболеваниях сердца, сопровождающихся склеротическими, воспалительными или дегенеративными процессами в миокарде: ИБС, остром инфаркте миокарда, кардиомиопатиях, миокардитах.
При синдроме Фредерика отсутствует единое сокращение предсердий и на ЭКГ это проявляется отсутствием зубцов Р, а вместо них регистрируются волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий. Импульсы из предсердий к желудочкам не проводятся. Если желудочки возбуждаются из АВ – соединения, то комплекс QRS–Т не изменен, при идиовентрикулярном ритме комплекс QRS уширен и деформирован, схож по форме с комплексами QRS при блокаде ножек пучка Гиса. Расстояния R-R одинаковые, частота сокращений желудочков обычно составляет 40-60 уд. в мин. Желудочковый ритм может нарушаться желудочковыми экстрасистолами.
ЭКГ признаки: 1) на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, вместо них регистрируются волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий; 2) ритм желудочков несинусового происхождения (эктопический: узловой или идиовентрикулярный); 3) равные интервалы R-R (правильный ритм); 4) число желудочковых сокращений не превышает 40—60 уд. в мин. |
Рис.2.3.16. ЭКГ при синдроме Фредерика. Мерцательная аритмия (зубца Р нет, регистрируются волны f) в сочетании с полной АВ блокадой дистальной. Замещающий желудочковый (QRS уширен и деформирован) ритм с ЧСС 40 в мин.
Иногда возникает необходимость дифференцировать синдром Фредерика с брадисистолической формой мерцательной аритмии. При синдроме Фредерика расстояние R-R одинаковое, а при брадисистолической форме мерцательной аритмии интервалы R-R разные. Физическая нагрузка увеличивает аритмию при мерцании предсердий, а при синдроме Фредерика сохраняется правильный ритм.