2.2. Внутрипредсердная блокада
Внутрипредсердная блокада – это нарушение проведения импульса по проводящей системе предсердий.
Электрофизиологические механизмы: замедление или прекращение проведения по пучку Бахмана. Обычно синусовый импульс проводится по пучку Бахмана, который имеет несколько ветвей: межпредсердную ветвь, которая соединяет правое и левое предсердия, нижнюю атриовентрикулярную ветвь, идущую к атриовентрикулярному соединению, а также широкую разветвленную сеть в обоих предсердиях.
Если синусовый импульс будет продвигаться не по привычным для него ответвлениям пучка Бахмана, а иными путями, то, прежде всего, изменится форма зубца P, отображающего на ЭКГ путь синусового импульса. С другой стороны, время, которое затратит синусовый импульс, проходя не своим привычным путем, будет больше, чем в норме.
Внутрипредсердная блокада практически всегда сигнализирует о поражении миокарда и предрасполагает к предсердной экстрасистолии, фибрилляции и трепетанию предсердий.
Выделяют степени блокады:
I степень — замедление проведения импульса;
II степень — периодически возникающее блокирование проведения импульса к левому предсердию;
III степень — полное прекращение проведения и разобщение активации обоих предсердий (предсердная диссоциация).
Рис. 2.2. ЭКГ при внутрипредсердной блокаде.
Замедление проведения импульса по предсердиям приводит к увеличению времени их деполяризации, в результате на ЭКГ регистрируются широкие (0,12с и более), часто двугорбые зубцы Р (рис. 2.2). Интервал P-Q(R) нормальный (не более 0,20 с). Иногда расширение зубца Р приводит к уменьшению или исчезновению сегмента P-Q(R) и создает видимость укорочения интервала P-Q(R), что характерно для синдромов преждевременного возбуждения желудочков. Но в отличии от последних, при внутрипредсердной блокаде интервал P-Q(R) не бывает меньше 0,12с, а зубец Р всегда больше 0,11- 0,12с.
ЭКГ признаки: 1) изменение формы зубца P – его расщепленность, зазубренность, двугорбость; 2) уширение зубца P больше нормы, т. е. более 0,12с. |
ЭКГ картина при внутрипредсердной блокаде схожа с ЭКГ при гипертрофии левого предсердия. В дифференциальной диагностике помогает отведение V1. В противоположность гипертрофии левого предсердия при внутрипредсердной блокаде не увеличивается его потенциал, поэтому в V1 не происходит углубления второй, отрицательной фазы зубца Р и, тем более, формирования полностью отрицательного зубца Р.
2.3. Атриовентрикулярная блокада
Атриовентрикулярная блокада (АВ – блокада) - нарушение проведения импульса возбуждения от предсердий к желудочкам.
Электрофизиологические механизмы: проксимальная АВ - блокада (высокая или узловая) - нарушение проведения импульса где-либо по предсердиям, АВ-узлу или стволу пучка Гиса; дистальная АВ - блокада (низкая, внутрижелудочковая) - нарушение проведения импульса в системе Гиса - Пуркинье.
Атриовентрикулярная блокада может развиться при органических заболеваниях сердца: ИБС, остром инфаркте миокарда, миокардитах, пороках сердца, кардиомиопатиях, а так же при передозировке сердечными гликозидами, хинидином, β-адреноблокаторами, верапамилом и другими противоаритмическими препаратами, может возникнуть при гиперкалиемии и выраженной ваготонии.
Различают три степени атриовентрикулярной блокады:
1. атриовентрикулярная блокада I степени – замедление атриовентрикулярной проводимости;
2. атриовентрикулярная блокада II степени – постепенное или внезапное ухудшение атриовентрикулярной проводимости с периодически возникающим полным блокированием одного (реже 2-х или 3-х) электрических импульсов. Число сокращений предсердий больше, чем число сокращений желудочков. Эта степень имеет следующие варианты:
а) Мобитц I;
б) Мобитц II;
в) АВ - блокада II степени 2:1;
г) прогрессирующая или высокостепенная АВ – блокада.
3. атриовентрикулярная блокада III степени – полная атриовентрикулярная блокада, полное прекращение АВ - проводимости и функционирование эктопических центров II и III порядка.
Еще в 1980 г. Y.Watanabe и L.Dreifus предложили различать два типа АВ – блокад: тип А (с узким комплексом QRS – 0,11 с и меньше) и тип В (с широким QRS – 0,12 с и больше). М.С. Кушаковский в 1992г. предложил называть их соответственно проксимальными и дистальными. Дифференциальная диагностика дистальных и проксимальных АВ – блокад основывается на анализе комплексов QRS. При проксимальных блокадах деполяризация желудочков не нарушается (комплекс QRS не деформирован), при проксимальных - искажается (комплекс QRS уширен и деформирован).
АВ – блокады могут быть преходящими или транзиторными, перемежающимися (интермитирующими) и хроническими (фиксированными).