Задача 41

Больная Г 25 лет поступила в род дом 24.3.1996 с жалобами на небольшую одышку при ускоренной ходьбе, быструю утомляемость, отечность голеней. В детстве болела скарлатиной. Последняя менструация была в начале июля 1995 г. Считает себя беременной. Беременность первая, сроком 33-35 недель.

Размеры таза 25, 28, 30, 19.5 см. В течение всей беременности больная чувствовала себя вполне удовлетворительно, работала. Диету не соблюдала. Под наблюдением женской консультации находилась с 14-й н5дели беременности, посетила консультацию 13 раз. Артериальное давление на 24 и 31 неделе беременности было нормальным (115/70), в моче белка обнаружено не было. С 32 недели беременности появилась отечность голеней, которая в дальнейшем прогрессировала. На 34 неделе беременности, за несколько дней до поступления в акушерское отделение, больная обратилась в женскую консультацию, где было обнаружено повышение АД до 170/110 и альбуминурия (белка в моче 9,9%). В тот же день больная была направлена для стационарного лечения в акушерское отделение, куда, однако, она явилась лишь через 6 дней.

При осмотре обнаружена пастозность рук и лица, значительная отечность голеней. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Пульс 82, ритмичный, несколько напряжен. АД при поступлении 170/105. Родовой деятельности нет. Мака мягкая, не возбудима, высокое стояние дна матки над лоном 34 см, окружность живота 92 см. Положение плода продольное, предлежит головка над входом в таз. Сердцебиение плода ясное, 130 в минуту, ритмичное, слева ниже пупка.

? 1 какой предварительный диагноз следует поставить на основании данных анамнеза и объективного исследования?

2 Составить план обследования беременной женщины.

Офтальмологом на глазном дне изменений не обнаружено. Терапевт заболеваний внутренних органов не выявил, констатировал анемию беременных. Анестезиолог диагностировал гипокинетический тип кровообращения.

Лабораторно — инструментальные исследования.

Моча в день поступления: уд вес 1027, белка 2,6%, в осадке единичные в поле зрения гиалиновые цилиндры, эритроциты и лейкоциты. Количество гемоглобина 90. Морфологический состав крови и коагулограмма отклонений от нормы не имеют, гематокрит 35%, тромбоцитов 200000. Остаточный азот крови 36 мг. Общий билирубин 23, трансаминазы не изменены. ЭКГ - вертикальная ось сердца без патологических изменений. При УЗИ фетоплацентарного комплекса обнаружен один плод в головном предлежании, плацента в дне с признаками отека, ячеистое строение и единичными петрификатами.

? 3 указать заболевания со схожими симптомами и провести диф диагностику. 4 обозначить основные изменения функций органов и систем при данном диагнозе.

5. поставит окончательный диагноз.

6. составь план лечения и родоразрешения.

Ответы.

1. предварительный диагноз: беременность 36 нед. ОПГ - гестоз с отечным, гипертензивным нефротическим компонентами (классический), длительно текущий (3 недели).

2. план обследования: общие анализы крови и мочи, функциональные пробы печени и почек, свертывающая и противосвертывающая системы крови, ЭКГ, УЗИ матки, биоценоз влагалища.

3 дифференцировать: с гипертонической болезнью (ГБ), хроническим пиелонефритом в стадии обострения, острым диффузным гломерулонефритом.

Для диф диагноза значение имеют анамнестические данные о перенесенных заболеваниях, об уровне АД, данных исследования мочи, срок появления гипертензии, альбуминурии и изменений на глазном дне. Поздние токсикозы возникают обычно во второй половине беременности и чаще в конце ее.

При ГБ отеки или отсутствуют, или бывают весьма незначительны, границы сердца смещены за счет гипертрофии левого желудочка, выслушивается акцент второго тона на аорте и часто раздвоение первого тона верхушке сердца, чего не наблюдается как правило, при гипертонии обусловленной поздним токсикозом. Количество белка в моче при ГБ очень небольшое (менее 1/00)

При хр пиелонефрите наблюдаются низкие цифры и монотонность удельного веса мочи, что не характерно для нефропатии беременных. В этом смысле особенно показательна проба Зимницкого. Повышение остаточного азота (свыше 40 мг%) при достаточном диурезе, изменения глазного дна, свидетельствующие о давно существующем альбеминурическом ретините, бледность кожи и слизистых, преимущественная локализация пастозности на лице - все это характерно для хр нефрита.

Для диф диагностики нефропатии беременных и острого нефрита как инфекционно -аллергического заболевания, развившегося во время беременности, решающее значение имеют данные анамнеза - наличие незадолго перенесенных инфекций (ангина, грипп). У наблюдаемой нами анамнестические данные, подтвержденные лабораторными исследованиями, указывают на

П- . 35

отсутствие повышения АД и изменений мочи до конца беременности, наличие недавно перенесенных заболеваний так же исключается.

У больной отсутствуют жалобы на головную боль, тошноту, рвоту, мелькание мушек перед глазами, нет изменений со стороны глазного дна, являющегося зеркалом мозгового кровообращения. Нет мозговых явлений, что позволяет квалифицировать тяжелую форму ОПГ - гестоза, которая, однако, позволяет предпринять попытки консервативного родоразрешения.

4 указанные изменения как при нефропатии, так и при преэклампсии или эклампсии, могут

обусловить глубокие дистрофические изменения в организме беременной и плода.

Решающее значение при этом имеют изменения в газообмене, в плацентарном кровообращении, нарушения которых, особенно при наличии глубоких изменений метаболизма в организме матери, нередко обуславливают внутриутробную гибель плода. При нефропатии беременных нередко стойко поражается сосудистая система, почки, печень. Эти явления обычно тем более выражены, чем длительнее существуют изменения сосудистого тонуса и другие проявления нефропатии беременных и чем они. интенсивнее.

5 окончательный диагноз:

беременность 35 недель. ОПГ - гестоз с отечным, гипертензивным и нефротическим компонентами (классический), длительно текущий (три недели).

6 план лечения и родоразрешения:

угрожаема по преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Лечение направлено на досрочное родоразрешение и повышение систем адаптации беременной и

плода перед родоразрешением.

Путь родоразрешения: (абдоминальный или вагинальный) будет зависеть от зрелости родовых путей и состояния кардиоакцепторной системы плода, отражающей потенциал его адаптации.

Сроки родоразрешения - не более трех дней.

Направления медикаментозной подготовки к родоразрешению: профилактика дистресс- синдрома у плода глюкокортикоидами схемы родовозбуждения половыми стероидами,

витаминами, ионами К и Са.

С учетом гипокинетического типа кровообращения в инфузионной терапии использовать только альбумины, реополиглюкин с тренталом и плазму в суточных дозах не более 300-400, а так же гипотензивную, нейролептическую и спазмолитическую терапию, возможна дегидратация лазиксом, верошпироном под контролем минералов, диуреза (добиваясь положительного гидробалланса).