Миокардиальная цитопротекция.

Muoкардиальная цитопротекция — это защита миокарда от ише­мии на уровне клетки.

Известно, что при достаточном поступлении кислорода энергетический метаболизм в сердечной мышце обеспечивается за счет окисления глюкозы и свободных жирных кислот. В условиях ишемии окисление глюкозы замедляется, а свободных жир­ных кислот — усиливается.

Триметазидин (предуктал) переключает энергетический метаболизм миокарда с окисления жирных кислот на окисление глюкозы.

При стенокардии напряжения терапевтическая активность предуктала сопоставима с эффективностью нитратов, БКК и даже ß –адреноблокаторов. Отмечено отчетливое цитопротекторное действие триметазидина при ко­ронарном шунтировании и ангиопластике, ишемической кардиомиопатии, безболевой ишемии.

Применение триметазидина при стенокардии в составе комбинированной терапии достоверно снижает частоту ангинозных приступов и повышает толерантность больных к нагрузке.

Следует различать обычную лекарственную форму триметазидина (предуктал) и пролонгированную (предуктал MB).

При стенокардии оптимальный терапевтический эффект достигается при применении предуктала MB (по 35 мг 2 раза в сутки) вместе с кардиоселективными блокаторами ß – адренорецепторов (метопролол) и мононитратами на весь период ухудше­ния течения заболевания.

Триметазидин (предуктал MB) предотвращает развитие реперфузионного повреждения миокарда при чрескожной транслюминальной коронароангиопластике у больных с острым инфарктом миокарда.

Ингибиторы f – каналов синусового узла.

Ивабрадин (кораксан). Препарат обладает антиишемическим и антиангинальным действием за счёт снижения ЧСС. Показания к использованию этого препарата – стабильная стенокардия у больных с нормальным синусовым ритмом при непереносимости или противопоказаниях к ß – адреноблокаторам.

Лечение кораксаном не вызывает нарушений сердечного ритма или проводимости, нарушений периферического кровотока и сексуальной функции, развития бронхоспазма и отрицательного инотропного эффекта.

При терапии кораксаном не развивается толерантность, а при прекращении лечения — синдром отмены.

Начальная доза кораксана при стабильной стенокардии напряжения составляет 10 мг/сут (по 5 мг 2 раза в день), обычная терапевтическая доза составляет 15 мг/сут (по 7,5 мг 2 раза в день).

Противопоказания к лечению кораксаном включают: повышенную чувствительность к препарату, брадикардию, артериальную гипотензию и кардиогенный шок, нестабильную стенокардию, тяжелую сердечную недостаточность, наличие искусственного водителя ритма, тяжелые заболевания печени, беременность и кормление грудью.

Побочные эффекты развиваются редко и проявляются прехо­дящими зрительными симптомами, которые приводят к отмене препарата менее чем у 1 % пациентов.

Реваскуляризация миокарда.

Реваскуляризация миокарда – широкое понятие, включающее как операцию коронарного шунтирования (КШ), так и различные виды чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) на коронарных артериях. Коронарное шунтирование (наложение обходного анастомоза в месте сужения коронарной артерии) показано при выраженных стенозах крупных артерий.

Чрескожные коронарные вмешательства проводятся в специальных лабораториях, им предшествует детальное ангиографическое исследование коронарного русла, состоящее во введении рентгеноконтрастного вещества в коронарные артерии и выявлении участка сужения.

Наиболее известна и распространена транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА), которую можно сочетать с другими воздействиями на атеросклеротически изменённую коронарную артерию: установка металлического каркаса – эндопротеза (стента), ротоблация, атеротомия.

Реваскуляризация, как и фармакотерапия, преследует 2 цели: улучшение прогноза (профилактика инфаркта миокарда и внезапной смерти) и уменьшение или полная ликвидация симптомов. Результаты клинических исследований показали, что ЧКВ имеют преимущество перед медикаментозной терапией по влиянию на качество жизни (переносимость физической нагрузки, приступы стенокардии, одышка, повторные госпитализации и др.). Однако, дилатация коронарных артерий по сравнению с медикаментозной терапией не приводит к значительному улучшению прогноза у больных стабильной стенокардией.