МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

“Утверждено” на методическом заседании кафедры факультетсокй педиатрии и медицинской генетики ДДМА (название каферы)

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор _______________________А.Е. Абатуров (Ф.И.О., подпись) “_______”___________________2008 г.

Методические рекомендации

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Учебная дисциплина	Факультетская педиатрия
Модуль № 1	Наиболее распространенные соматические заболевания у детей раннего возраста, болезни органов дыхания и аллергические заболевания у детей
Тематический модуль №2	Заболевания органов дыхания у детей
Тема занятия 5	Пневмонии у детей.
Курс	4
Факультет	медицинский

1. Конкретные цели.

   • определять этиологические и патогенетические факторы развития пневмоний у детей

   • знать классификацию пневмоний, анализировать типичную|типовую| клиническую картину пневмоний и дыхательной недостаточности у детей

   • составлять|сдавать| план обследования и анализировать данные лабораторных и инструментальных обследований при типичном|типовом| ходе пневмонии у детей

   • демонстирировать владение принципами лечения, реабилитации и профилактики пневмоний, у детей

   • обосновывать предварительный|предварительный| диагноз пневмоний у детей

   • осуществлять|свершать| прогноз жизни при пневмониях у детей

• демонстрировать владение морально - деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации в педиатрии.

2. Базовый уровень подготовки.

Названия базисных дисциплин	Необходимые навыки
1. Анатомия	Знать анатомию дыхательной системы. Строение околоносовых пазух, верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов, легких.
2. Нормальная физиология	Знать физиологические особенности дыхательной системы. Динамическое сопротивление. Гипоксия, гиперкапния.
3. Гистология	Знать гистологическое строение тканей дыхательной системы. Строение глоточного лимфоидного кольца. Строение верхних дыхательных путей, бронхов, легочной паренхимы. Гистологическое строение слизитой оболочки верхних дыхательных путей, бронхов, мерцательного эпителия. Система сурфактанта.
4. Топографическая анатомия	Топографию околоносовых пазух, бронхов, долей легких.
5. Пропедевтика педиатрии	Уметь собирать анамнез у ребенка и его родителей, оценивать состояние больного, проводить объективное обследование, назначать обследование и лечение.

3. Организация содержания учебного материала.

Пневмония – острый инфекционный процесс, который развивается в респираторном отделе дыхательной системы с воспалительной инфильтрацией легочной ткани, которая проявляется интоксикационным, респираторным синдромами, дыхательной недостаточностью, а также локальными физикальными симптомами, инфильтративными изменениями на рентгенограмме.

Наличие очагов инфильтрации на рентгенограмме («золотой стандарт», по мнению ВОЗ) свидетельствует о бактериальной этиологии процесса и позволяет исключить из круга заболеваний, определяемых как пневмония, большинство поражений нижних дыхательных путей (бронхиты, в том числе обструктивные), вызываемых респираторными вирусами и не нуждающихся в антибактериальном лечении.

Заболеваемость детей пневмонией составляет 10-15 на 1000 детей в возрасте до 1 года; 15-20 на 1000 детей в возрасте 1-3 лет; 5-6 случаев на 1000 детей старше 5 лет.

В настоящее время принята следующая рабочая классификация пневмоний у детей.

Морфологическая форма	Условия инфицирования	Течение	Осложнения
			Легочные	Внелегочные
Очаговая Сегментарная Очагово-сливная Крупозная (долевая) Интерстициальная	Внебольничная1 Внутрибольничная2 (нозокомиальная, внутригоспитальная) При перинатальном инфицировании3 У больных с иммунодефицитом4	Острая Затяжная5	Плеврит Абсцесс легкого Пневмоторакс, пиопневмоторакс Легочная деструкция	Инфекционно-токсический шок ДВС-синдром Респираторный дистресс-синдром взрослого типа Сердечно-сосудистая недостаточность

1 – Пневмококк (Str.pneumoniae), гемофильная палочка (H.influenzae), Chlamydia pneumoniae, стафилококки, стрептококки, легионелла, вирусы.

2 – грамотрицательные микроорганизмы (E.coli, клебсиелла, протей, псевдомонада), H.influenzae,

3 – грамотрицательные микроорганизмы, Chlamydia trachomatis, цитометаловирус, уреаплазма, стрептококк В, вирусы.

4 – грамотрицательные микроорганизмы, пневомциста, грибы, цитометаловирус.

5 - затяжное течение пневмонии диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 6 недель до 8 месяцев.

Внебольничные пневмонии возникают у ребенка в обычных условиях, внутрибольничные — через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки, если ребенок поступал в стационар или пребывал в нем без признаков поражения респираторной системы.

Патогенез.

При пневмонии основной путь проникновения инфекции – бронхогенный с нахождением микроорганизма в слое слизи, которая предохраняет его от воздействия местных защитных микроорганизмов. ОРВИ, способствуя усиленному образованию слизи, облегчает проникновение патогенных агентов в нижние дыхательные пути. Микробы прикрепляются к эпителиальным клеткам, проникают в их цитоплазму, развивается колонизация эпителия. Начальные воспалительные изменения в легких при пневмонии обнаруживаются в респираторных бронхиолах (именно здесь, вследствие ампулообразного расширения бронхиол, отсутствия реснитчатого эпителия, менее развитой мышечной ткани, происходит задержка попавших в легкие микробов). Затем инфекционный агент распространяется на легочную паренхиму и возникает собственно пневмония. При кашле, чихании инфицированный выпот распространяется в другие респираторные бронхиолы, возникают новые очаги воспаления.

Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей приводят к клиническим особенностям течения пневмоний.

Особенности	Клиническое значение
«Экспираторное» строение грудной клетки – ребра расположены почти под прямым углом к позвоночнику.	Малая экскурсия легких, поверхностное дыхание. Ограниченные возможности увеличения дыхательного объема
Слизистая оболочка нежная, богато васкуляризована. Бóльшая концентрация слизистых желез.	У детей младшего возраста бронхообструктивный синдром обусловлен отеком слизистой оболочки и гиперсекрецией слизи.
У детей младшего возраста слабо развита мышечная и эластическая ткань.	У детей младшего возраста в патогенезе бронхообструктивного синдрома мышечный компонент почти отсутствует.
Бронхи узкие и короткие.	Динамическое сопротивление дыхания ребенка грудного возраста в 5 раз выше, чем у взрослого.
Количество альвеол у новорожденного в 10 раз меньше, чем у взрослого.	Дыхательный объем у новорожденного составляет 30% от жизненной емкости легких. У взрослых – 10-15% от жизненной емкости легких и отсюда – невозможность углубить дыхание и уменьшение дыхательного объема при любом тахипноэ.
Богатая васкулязизация, бóльшее развитие соединительной ткани.	Меньшая диффузионная способность с более низким коэффициентом утилизации кислорода (у новорожденных 1 мл кислорода усваивается из 42 мл воздуха, а в 14 лет – из 16 мл). Большая склонность к отекам и генерализации инфекции.
Меньшее количество эластической ткани, недоразвитие хрящей дыхательных путей, бóльшее уменьшение диаметра трахеи (на 1/3) во время дыхательного цикла, кашля.	Невозможность углубить дыхание
Слабость дыхательной мускулатуры.	Быстрая истощаемость дыхательной мускулатуры.
Более низкая барьерная функция кожи и слизистых, меньшая способность к синтезу Ig, в частности, IgA.	Бóльшая легкость проникновения и распространения инфекции.

Таким образом, вышеуказанные анатомо-физиологические особенности приводят к:

1) более быстрому возникновению пневмонии;

2) бронхообструктивный синдром значительно чаще сопровождает любую респираторную патологию у детей, в т.ч., пневмонию;

3) более быстрому возникновению дыхательной недостаточности.

Степень распространения воспалительного процесса (т.е. форма пневмонии) зависит от особенностей возбудителя и реактивности макроорганизма.

Клиника.

Основные синдромы:

Интоксикационный. Проявляется заметным изменением поведения – отказ от еды, ухудшение настроения, капризность, нарушения сна. Чем младше ребенок, тем более выражены общие синдромы.

Гипертермический. Выраженность гипертермического синдрома может быть различной: от вечерних подъемов температуры до субфебрильных цифр до высокой лихорадки (39-40⁰С). Чаще всего пневмонию следует подозревать при сохранении температуры на протяжении 3-х и более суток при наличии катарального и респираторного синдромов.

Респираторный. Кашель может быть сухим, влажным, приступообразным, болезненным. При усилении кашля на фоне глубокого дыхания или после физической нагрузки при наличии интоксикационного синдрома следует подозревать пневмонию.

Кашель является проявлением многих заболеваний респираторной, сердечно-сосудистой системы, а также ЛОР-органов. Следует внимательно относиться к характеристикам кашля.