Тактика при острой артериальной гипертензии

Основное правило оказания неотложной помощи больным с острой артериальной гипертензией заключается в том, что в большинстве случаев быстрое и значительное снижение АД более опасно, чем его повышение.

Определение степени снижения артериального давления. При проведении экстренной гипотензивной терапии следует иметь в виду три величины артериального давления:

• артериальное давление в момент оказания неотложной помощи;

• привычное, «рабочее» артериальное давление;

• минимально допустимое артериальное давление.

В большинстве случаев при острой артериальной гипертензии достаточно снизить АД до привычных, «рабочих» значений. Для того, чтобы не ухудшить кровоснабжение мозга в результате гипотензивной терапии, нельзя допускать прежде всего чрезмерного снижения диастолического давления. В процессе оказания неотложной помощи, независимо от достигнутого АД, его снижение следует считать чрезмерным и опасным, если в результате гипотензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптоматика или ангинозная боль.

Выбор скорости снижения АД и гипотензивных средств

При острой артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни (ухудшение течения АГ, неосложнённый гипертонический криз) АД следует снижать постепенно, в течение нескольких часов (не более чем на 25% за первые 1 – 2 ч). В подавляющем большинстве таких случаев основные гипотензивные препараты достаточно назначать внутрь или сублингвально, и только по специальным показаниям – парентерально. Поводом для парентерального введения гипотензивных средств может быть предшествующий положительный опыт их применения. Часто парентерально назначают вспомогательные лекарственные средства – спазмолитики (эуфиллин), транквилизаторы (диазепам).

При артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни (при осложнённом гипертоническом кризе), артериальное давление приходится снижать быстро, но не «на игле». Наиболее быстрое снижение АД рекомендуется при отёке лёгких (на 25 % исходного за 5 – 10 мин; оптимальное время достижения целевого уровня САД должно составлять не более 20 мин). Для проведения интенсивной терапии необходимо применять внутривенное капельное введение препаратов с предсказуемым и управляемым гипотензивным эффектом (натрия нитропруссид, нитроглицерин). В менее острых ситуациях достаточно управляемый гипотензивный эффект удаётся получить с помощью внутривенного введения клонидина. Гипотензивное действие пентамина и эналаприлата предсказать или контролировать очень трудно.

При оказании неотложной помощи важен правильный выбор лекарственных средств для гипотензивной терапии. Необходимо учитывать основное и сопутствующие заболевания, предшествующее лечение и реакцию на применение гипотензивных средств в прошлом.

После оказания неотложной помощи для предотвращения ортостатической гипотензии необходимо соблюдать строгий постельный режим по крайней мере в течение 2-3 ч.

Экстренная госпитализация показана во всех случаях, когда не удаётся стабилизировать артериальное давление, и во всех случаях острого повышения АД при состояниях, непосредственно угрожающих жизни (осложнённые гипертонические кризы; острое повышение АД у больных с отёком лёгких, ОКС, геморрагическим инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием, острой брадикардией).

Лечение больных с осложненным ГК проводят в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При наличии мозгового инсульта целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. Пациенты с мозговым инсультом, цереброваскулярными болезнями требуют особого подхода, так как избыточное и/или быстрое снижение АД приводит к нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде мозгового инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого больного.