Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая, или коронарная, болезнь сердца — группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения, что проявляется несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к мышце сердца. В 95 % случаев ИБС обусловлена атеросклерозом коронарных артерий.

Формы ишемической болезни сердца. Выделяют 4 формы заболевания:

1. внезапная коронарная смерть, наступающая из-за остановки сердца у человека, за 6 ч до этого не предъявлявшего жалоб на сердце;

2. стенокардия — форма ИБС, характеризующаяся приступами загрудинной боли с изменениями на ЭКГ, но без появления характерных ферментов в крови;

3. инфаркт миокарда — острый очаговый ишемический (циркуляторный) некроз сердечной мышцы, развивающийся вследствие внезапного нарушения коронарного кровообращения;

4. кардиосклероз — хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС) — исход стенокардии или инфаркта миокарда; на основе кардиосклероза может сформироваться хроническая аневризма сердца.

Течение ишемической болезни может быть острым и хроническим. Поэтому выделяют острую ИБС (стенокардия, внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда) и хроническую ИБС (кардиосклероз во всех его проявлениях).

Этиология ИБС принципиально та же, что и этиология атеросклероза и гипертонической болезни. Более 90% больных ИБС страдают стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий со степенью сужения хотя бы одной из них до 75 % и выше. При этом не может быть обеспечен кровоток, адекватный даже небольшой физической нагрузке.

Патогенез различных форм ИБС

Развитие различных видов острой ИБС связан с острым нарушением коронарного кровообращения, что ведет к ишемическому повреждению мышцы сердца. Степень этих повреждений зависит от длительности ишемии.

1. Стенокардия характеризуется обратимой ишемией миокарда, связанной со стенозирующим коронаросклерозом, и является клинической формой всех видов ИБС. Для нее характерны приступы сдавливающих болей и чувство жжения в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, область лопатки, шею, нижнюю челюсть. Приступы возникают при физической нагрузке, эмоциональном стрессе и т.п. и купируются приемом сосудорасширяющих средств.

2. Внезапная коронарная смерть связана с тем, что при острой ишемии в миокарде уже через 5-10 мин после приступа могут образовываться аритмогенные субстанции — вещества, вызывающие электрическую нестабильность сердца и создающие предпосылки для фибрилляции его желудочков.

3. Инфаркт миокарда (ИМ) — острое заболевание, характеризующееся образованием некротического очага в сердечной мышце вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока.

Причины ИМ:

• атеросклероз с окклюзирующим тромбом;

• васкулиты;

• эмболии коронарных артерий;

• врождённые аномалии коронарных артерий;

• травма или аневризма коронарной артерии;

• тяжёлый спазм коронарной артерии (самостоятельный или вследствие приёма кокаина);

• повышенная вязкость крови;

• существенное повышение потребности миокарда в кислороде (например, стеноз устья аорты).

Патогенез

При острой ишемии миокарда прекращается аэробный гликолиз и быстро падает внутриклеточный запас АТФ. Это приводит к внутриклеточному ацидозу и нарушению АТФ-зависимых процессов, что ведёт к накоплению в клетке кальция, отёку и гибели клетки.

В динамике ИМ выделяют три стадии:

Ишемическая стадия развивается в первые 18-24 часа после прекращения кровотока по венечной артерии. Образуется очаг ишемии, в котором нарушаются обменные процессы из-за гипоксии.

Некротическая стадия развивается к концу 1-х суток после прекращения кровотока. На разрезе мышцы сердца виден ишемический инфаркт с геморрагическим венчиком.

Стадия организации ИМ начинается сразу после развития некроза. Лейкоциты и макрофаги очищают поле воспаления от некротических масс, на месте участка ИМ в течение 4-х недель формируется соединительная ткань, а затем рубец, что обозначают как крупноочаговый кардиосклероз. В этот период миокард вокруг рубца и левого желудочка подвергается регенерационной гипертрофии. Это позволяет постепенно увеличить объём миокарда и нормализовать функцию сердца. Таким образом, острый инфаркт миокарда длится 4 нед. Если за этот период у больного возникает новый инфаркт миокарда, то он называется рецидивирующим. Если новый инфаркт миокарда развился спустя 4 нед или более после первого инфаркта, то он называется повторным.

Осложнения

Для инфаркта миокарда характерны снижение сократимости, электрическая нестабильность и некроз тканей, которые обуславливают развитие основных осложнений ИМ:

• тромбоэмболии;

• кардиогенный шок;

• аритмии;

• перикардит;

• аневризма сердца;

• застойная сердечная недостаточность;

• тампонада сердца (заполнение кровью полости перикарда).