Профессиональная задача № 5.

Больная М., 48 лет, поступила в приёмное отделение с жалобами на интенсивные боли, припухлость и ограничение движения в мелких суставах кисти, лучезапястных, голеностопных суставах, повышение температуры до 38°С, общую слабость, похудание.

Заболевание началось пять лет назад, когда после перенесенного ОРВИ появились боли и припухлость проксимальных межфаланговых суставах кисти, повысилась температура тела до 37,7°С. Затем постепенно появилась утренняя скованность. Принимала аспирин, индометацин после чего боли несколько уменьшились, однако утренняя скованность сохранялась. Самочувствие ухудшилось около месяца назад, когда после охлаждения усилились боли в мелких суставах кисти, появились боль и припухлость лучезапястных,

голеностопных суставов, общая слабость, повысилась температура тела. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,0°С. Пальпируются периферические лимфоузлы, размером с фасоль. Значительная деформация суставов кисти по типу "шеи лебедя", "пуговичной петли", ульнарная девиация кистей. Гиперемия кожи над мелкими суставами кисти, лучезапястными, голеностопными суставами. Объем движений в пораженных суставах ограничен. Мышцы предплечья, кисти, голени атрофированы. На разгибательной поверхности предплечья в области локтевых суставов пальпируются плотные подвижные безболезненные узелки размером 1,5 см. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные. Пульс ритмичный, 80 в мин. OAK: Эр 3,4 х 10¹²/л, Нb - 85 г/л, L - 15,4 х 10⁹/л, СОЭ - 50 мм/ч.

Вопросы:

1 .Сформулируйте диагноз.

а) ревматоидный полиартит с системными проявлениями (ревматоидные узелки), активность III ст., быстро прогрессируйте течение, ФНII.

б) РА, суставная форма, серопозитивный, акт II, стадия 1

в) псориатический артрит

г) остеоартроз суставов кисти

д) РА, суставно-висцеральная форма, серопозитивный, акт III, стадия 3.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза, а) бурсит 1-го плюснефалангового сустава, тофусы, рентген признаки

в) боли механического характера, несимметричность поражения, поражение средних и крупных суставов

г) увеличение сердца, протодиастолический шум над аортой, II тон ослаблен

д) утренняя скованность более 1-го часа, поражение 3-х и более суставов, поражение кистей, симметричность поражения, наличие РФ, рентгенологические признаки

3. Составьте план обследования.

а) Биохимическое исследование крови: глюкоза, мочевая кислота, фибриноген, ACAT, АЛАТ. С-реактивный белок. РФ, LE- клетки, АНФ. Денситометрия.

б) Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. Биохимическое исследование крови: сиаловые кислоты, серомукоид, С-реактивный белок, фибриноген, общий белок и его фракции. РФ, LE- клетки.

в) Биохимическое исследование крови: глюкоза, мочевая кислота, сиаловые кислоты, серомукоид, С-реактивный белок. РФ, LE- клетки. УЗИ суставов

г) Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. С-реактивный белок. РФ, LE- клетки, АНФ. Рентгенологическое исследование суставов. Денситометрия.

д) Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. С-реактивный белок. РФ, LE- клетки, АНФ, титры АСГ, АСТЛ-О. Рентгенологическое исследование суставов.

4. Назначьте лечение с указанием препаратов.

а) Внутрь диклофенак по 50 мг 3 раза в день после еды. Базисная терапия: метотрексат внутрь по 25 мг 3 дня подряд в неделю.

б) D-пеницилламин 300-600 мг/сут, НПВС, коринфар

в) Базисная терапия: преднизолон внутрь по 25 мг/сут, НПВС, цитостатики.

г) пенициллин 500000 тыс.ед 4 -6 раз в сут, НПВС, антиагреганты

д) Базисная терапия: НПВС, цитостатики, Ps-терапия

5. Назовите возможные варианты течения заболевания?

а) очаговая, системная

б) центральная, периферическая

в) быстро и медленно прогрессирующее течение

г) центральная, скандинавская, ризомиелическая, периферическая

д) суставная, суставно-висцеральная

Профессиональная задача № 6.

Больной В., 40 лет, предприниматель, обратился к врачу с жалобами на нестерпимую боль, покраснение и припухлость 1-го левого плюснефалангового сустава, повышение температуры тела.

Боли в суставе возникли внезапно ночью, среди полного благополучия.

При опросе выяснилось, что деловые встречи с фуршетами часто перетекают в застолья (накануне присутствовал на корпоративной вечеринке). Самостоятельно принимал баралгин, но без эффекта

Объективно: больной повышенного питания (ИМТ 30 кг/м²). Признаки выраженного воспаления, болезненности и ограничение подвижности в 1-м левом плюснефаланговом суставе. На ушных раковинах - мелкие узелки, безболезненные, размером с просяное зерно. АД - 150/90 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 96 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

На рентгенограмме левой стопы - субкортикальные кисты 1-го плюснефалангового сустава без эрозий.

Мочевая кислота крови - 0,42 ммоль/л. В синовиальной жидкости - L-10000-20000 кл/мм³. При поляризационной микроскопии синовиальной жидкости из сустава выявлены кристаллические ураты (3-30 мкм, иглообразной формы с двойным светопреломлением). Посев синовиальной жидкости отрицательный. OAK: Эр 4,4 -10¹²/л, НЬ - 125 г/л, L 16,4-10⁹/л, СОЭ - 25 мм/ч, ЛПНП- до 150 мг/дл, ЛНОНП - 50 мг/дл. холестерин - 8 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес -1020, лейкоциты 1-2 в поле зрения, белок-0,033.

Вопросы: