Профессиональная задача № 43.

В приемное отделение многопрофильной больницы поступил пациент 65-ти лет. Предъявляет жалобы на давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки, сердцебиение, одышку преимущественно инспираторного характера.

В течение последних 6-ти лет отмечает одышку при ходьбе и боли за грудиной длительностью 5-7 минут, снимающиеся приемом нитроглицерина сублингвально или спрея нитроминта ( 1-2 вспрыска).

Последний приступ начался внезапно после физической нагрузки 3 часа назад. Появились сильные нестерпимые боли за грудиной, затем присоединилось сердцебиение, больной на короткое время терял сознание.

Общее состояние больного тяжелое. Положение ортопноэ, лицо багрово-синее, шейные вены набухшие. ЧД 36 в одну минуту. Левая граница сердца при перкуссии на два см влево от срединно-ключичной линии. Пульс малый не сосчитывается. АД – 75/20 мм. рт. ст. При аускультации сердца ритм тонов правильный, первый тон усилен, число сердечных сокращений 165 в одну минуту. Дыхание ослабленное везикулярное, в задненижних отделах мелкопузырчатые влажные хрипы. Печень не пальпируется. Мочеиспускание учащенно.

ЭКГ: зубец Р отсутствует, ритм желудочков частый, правильный 165 в одну минуту, QRS широкий (0,16 сек.), деформирован по типу желудочковых экстрасистол. (см. рис. 21)

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте диагноз:

а) стенокардия напряжения стабильная форма III ФК;

б) инфаркт миокарда;

в) тромбоэмболия легочной артерии;

г) пароксизмальная наджелудочковая тахикардия;

д) инфаркт миокарда, осложненный пароксизмальной желудочковой тахикардией.

2. Назовите наиболее полный перечень симптомов, позволивший Вам поставить диагноз:

а) сильные боли за грудиной, возникшие после физической нагрузки. В анамнезе подобные боли, снимающиеся приемом нитроглицерина;

б) выраженная одышка, преимущественно инспираторного характера, очень сильные сжимающие боли за грудиной, смешение левой границы сердца кнаружи от левой срединно-ключичной линии, выраженное падение артериального давления;

в) сильная одышка преимущественно инспираторного характера (ЧД 36 в одну минуту), багрово-синее лицо, набухшие шейные вены, пульс 160 в одну минуту, коллапс ( АД 75/20 мм. рт. ст.);

г) кратковременная потеря сознания, коллапс ( АД 75/20 мм. рт. ст.), тахикардия (160 в одну минуту), одышка (положение ортопноэ), влажные хрипы в задненижних отделах легких;

д) очень сильные сжимающие боли за грудиной после физической нагрузки, кратковременная потеря сознания, ЧСС 160 в одну минуту (ощущение сердцебиения), ритм тонов правильный маятникообразный. На ЭКГ – отсутствие зубца Р, ЧСС 160 в одну минуту, ритм правильный, желудочковый комплекс деформирован по типу желудочковых экстрасистол.

3 Тяжесть состояния больного связана со следующими причинами:

а) резкий болевой синдром;

б) кардиогенный шок, выраженное снижение сердечного выброса;

в) высокая частота сердечных сокращений;

г) выраженное состояние удушья, симптомы левожелудочковой недостаточностью;

д) все из перечисленного выше.

4 Необходимые дополнительные диагностические исследования:

а) ЭКГ в динамике;

б) анализ крови на МВ-КФК, определение тропонинов Т,I.;

в) рентгенография легких;

г) ЭХО-КГ, определение давления в легочной артерии после снятия приступа желудочковой тахикардии;

д) УЗДГ вен нижних конечностей.

5 Тактика ведения больного при возникновении вышеописанного приступа на дому:

а) снятие приступа тахикардии на догоспитальном этапе, затем госпитализация в кардиологическое отделение;

б) вызов кардиологической бригады СМП и срочная госпитализация в реанимационное отделение;

в) оказание неотложной помощи линейной бригадой СМП;

г) срочная госпитализация (линейной бригадой СМП) в кардиологическое отделение;

д) оказание неотложной помощи линейной бригадой СМП, вызов на себя БИТ, которая продолжает неотложную терапию и срочно доставляет больного в реамобиле в палату интенсивной терапии кардиологического отделения или реанимационное отделение.