Профессиональная задача № 41.

Пациентка, возраст 52 года. Поступила с жалобами на лихорадку, боли в костях, суставах, боли при глотании, слабость, сонливость. Больна в течение 10 дней. Заболела остро, повысилась температура до 38◦, появились боли при глотании, слабость. Вызвала врача на дом, после осмотра врач поставил диагноз ангины. Получила амоксиклав 1,0 (0,875 гр. амоксацилина) два раза в день, аспирин 0,5 два раза в день. Состояние не улучшалось.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, на коже верхних и нижних конечностей – петехиальная сыпь. Небные миндалины увеличены, десны кровоточат. Пальпация грудины умеренно болезненна. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка - по краю реберной дуги. Стул и диурез – в норме.

При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных теней не выявлено, небольшое увеличение тени средостения.

Общий анализ крови: Нв- 70 г\л, лейкоциты – 12 х 10⁹ /л , бластные клетки – 86%, тромбоциты 30 х 10⁹/л. (см. рис. 19)

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте предварительный диагноз:

а) обострение хронического тонзиллита;

б) аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура;

в) острый лейкоз;

г) нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, связанное с приемом лекарств;

д) внебольнично приобретенная пневмония.

2. Дополнительные исследования для уточнения диагноза:

а) стернальная пункция + цитохимическое исследование;

б) стернальная пункция + цитохимическое исследование + цитогенетическое исследование+ иммунологическое фенотипирование бластных клеток;

г) РКТ грудной клетки;

д) ФГДС.

3. Тип геморрагического синдрома:

а) гематомный;

б) петехиально-пятнистый (синячковый);

в) смешанный (синячково-гематомный);

г) васкулитно-пурпурный;

д) ангиоматозный.

4. Лечебная тактика в отношении этой пациентки:

а) лучевая терапия;

б) полихимиотерапия с обязательным интратекальным введением препаратов;

в) монотерапия цитостатиками;

г) симптоматичсекая терапия;

д) наблюдение.

5. Сопроводительная терапия данного заболевания:

а) переливание тромбоконцентрата, назначение антибиотика;

б) водная нагрузка, форсированный диурез, аллопуринол;

в) переливание свежезамороженной плазмы, инфузия гепарина;

г) коррекция электролитных нарушений;

д) переливание эритроцитарной массы

Профессиональная задача № 42.

Пациент – мужчина 50 лет обратился к врачу с жалобоми на сжимающие боли за грудиной, возникающие обычно при ходьбе в гору против ветра, подъеме по лестнице. Болен две недели. При остановке, приеме валидола под язык боли прекращаются через 5-6 минут; нитроглицерин сублингвально не принимает из-за возникающих сильных головных болей.

Работает менеджером. Курит по пачке сигарет в день с 16-ти лет. Мать страдает нарушениями ритма сердца с 52-х лет; отец умер в 50 лет от заболевания сердца.

Объективно: кожные покровы чистые, удовлетворительного питания. Пульс 70 ударов в одну минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца при перкуссии в пределах нормы. Тоны сердца чистые, ритм правильный. АД -120/70 мм. рт.ст. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Периферических отеков нет. (см. рис. 20)

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте диагноз:

а) ИБС, стенокардия напряжения, стабильная форма;

б) ИБС впервые возникшая стенокардия напряжения;

в) ИБС прогрессирующая стенокардия;

г) остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом;

д) эрозивный эзофагит.

2. Назовите наиболее полный перечень признаков, позволивший Вам сформулировать диагноз:

а) боли за грудиной;

б) боли за грудиной, впервые возникшие при ходьбе две недели назад;

в) сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе и прекращающиеся при остановке;

г) боли за грудиной, снижение вольтажа зубца Т в левых грудных отведениях;

д) сжимающие боли за грудиной при нагрузке, курение, неблагоприятная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям.

3. Тяжесть состояния больного обусловлена:

а) появлением сжимающих болей за грудиной;

б) возможным наличием ИБС;

в) сроком появления болевого синдрома 2 недели;

г) сочетанием болей за грудиной с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний;

д) высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, и др.)

4. Исследования, необходимые для подтверждения диагноза:

а) определение ОХС, ХСЛПНП, ХСЛПВП, триглицеридов;

б) ФГДС;

в) суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ;

г) ЭХО-кардиограмма;

д) велоэргометрия.

5. Тактика ведения больного:

а) амбулаторное лечение;

б) госпитализация в кардиологическое отделение;

в) госпитализация в терапевтическое отделение;

г) обследование в поликлинике;

д) консультация кардиохирурга.