Профессиональная задача № 20.

Больной Д., 39 лет, предъявляет жалобы на затруднение глотания, ощущение кома на уровне нижней трети грудины при приеме твердой пищи, неприятный запах изо рта, жжение за грудиной, усиливающееся после еды. Проглатывание пищи облегчается после предварительной задержки дыхания. Выше указанные жалобы отмечает в течение 1,5 лет, за медицинской помощью не обращался. Около месяца назад после психоэмоционального стресса эти симптомы значительно услились.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. АД 120/80 мм. рт.ст. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень по Курлову 11х9х7хсм, край ровный, при пальпации безболезненный. Стул, со слов больного, регулярный, оформленный, без патологических примесей.

После проведения рентгеноскопии пищевода с контрастированием сульфатом бария и ФГДС пациент отметил временное улучшение самочувствия.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте предварительный диагноз:

А) аденокарцинома пищевода;

Б) ахалазия кардии;

В) гипермоторная дискинезия пищевода;

Г) пищевод Барретта;

Д) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

2. Жжение за грудиной у пациента объясняется:

А) наличием стенокардии напряжения;

Б) развитием застойного эзофагита;

В) сдавлением расширенным пищеводом возвратного и блуждающего нервов;

Г) развитием дисплазии слизистой пищевода;

Д) развитием аспирационной пневмонии.

3. При рентгеноконтрастном исследовании пищевода выявляются следующие характерные для данного заболевания признаки, кроме:

А) сужение дистального участка пищевода в виде «мышиного хвоста» (или «хвоста

моркови»);

Б) супрастенотическое расширение пищевода;

В) отсутствие перистальтических волн пищевода;

Г) наличие «дефекта наполнения» в месте сужения;

Д) отсутствие газового пузыря желудка.

4. Временное улучшение состояния после инструментального обследования связано:

А) с бужирующим действием эндоскопа при его введении в желудок;

Б) с психологическими аспектами;

В) с действием сульфата бария;

Г) ничем не обусловлено и является совпадением.

5. Дальнейшая тактика ведения пациента:

А) проведение пневмокардиодилатации, назначение нитратов или β-блокаторов;

Б) амбулаторное наблюдение с рекомендациями соблюдать диету и режим питания, повторить инструментальное обследование через 1 месяц;

В) амбулаторное лечение антисекреторными препаратами, прокинетиками, седативными средствами;

Г) лечение у психотерапевта;

Д) госпитализация в онкологический стационар.

Профессиональная задача № 21.

Больной А., 31 года, предъявляет жалобы на ноющие боли в подложечной области, возникающие натощак, а также через 2 часа после еды, изжогу, отрыжку кислым содержимым и воздухом. Считает себя больным в течение 1 месяца, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Самостоятельно принимал антациды с временным положительным эффектом, однако в течение последней недели самочувствие ухудшилось, боли стали более интенсивными, отметил появление ночных болей.

Объективно: кожные покровы чистые, обычной окраски, язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, пальпация в эпигастральной области справа от срединной линии болезненна. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте предварительный диагноз:

А) язвенная болезнь желудка с мезогастральной локализацией язвы желудка, впервые выявленная;

Б) хронический гастрит, тип С, обострение;

В) язвенная болезнь 12типерстной кишки, впервые выявленная;

Г) хронический гастрит, тип А, обострение;

Д) рак желудка.

2. План обследования:

А) общий анализ крови и мочи, АСАТ, АЛАТ, амилаза, рентгеноскопия пищевода, желудка и 12типерстной кишки, дыхательный тест на H. рylori, УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, интрагастральная рН - метрия;

Б) общий анализ крови и мочи, амилаза, АСАТ, АЛАТ, билирубин, сывороточное железо, анализ кала на скрытую кровь, ФГСД с полипозиционной биопсией с последующим цито- и гистологическим исследованием слизистой, рентгеноскопия пищевода, желудка и 12типерстной кишки, УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, интрагастральная рН - метрия;

В) общий анализ крови и мочи, АСАТ, АЛАТ, амилаза, УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, интрагастральная рН - метрия, бак. посев кала на питательную среду для культивирования H. рylori с проведением уреазного теста;

Г) общий анализ крови и мочи, АСАТ, АЛАТ, амилаза, ФГДС с биопсией язвенного дефекта и последующим цито- и гистологическим исследованием препарата, суточное мониторирование рН пищевода, желудка и луковицы 12типерстной кишки, УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

3. При рентгенологическом исследовании с контрастированием барием пищевода, желудка и ДПК у данного пациента будут выявлены следующие рентгенологические признаки кроме:

А) рельефная или контурная ниша;

Б) симптом «указывающего перста»;

В) конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»;

Г) гиперсекреция натощак, изменение перистальтической активности;

Д) дефект наполнения.

4. Эрадикационная терапия I линии согласно Маастрихтскому соглашению – 3 включает:

А) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки + кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки - 7 дней;

Б) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки + кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки - 10-14 дней;

В) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + препарат висмута по 240 мг 2 раза в день + тетрациклин по 500 мг 4 раза в день + метронидазол по 500 мг 3 раза в день - 10-14 дней;

Г) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки 10-14 дней + азитромицин 1000 мг 1 раз в сутки - 3 дня;

Д) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки 10-14 дней + левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки - 3 дня;

5. Дальнейшая тактика ведения пациента:

А) амбулаторное лечение ингибиторами протонной помпы, антацидами и спазмолитиками;

Б) госпитализация в отделение гастроэнтерологии и проведение 4х компонентной эрадикационной терапии с обязательным контролем за ее эффективностью через 4-6 недель после ее окончания;

В) госпитализация в отделение гастроэнтерологии, проведение 3х компонентной эрадикационной терапии I линии с обязательным контролем за ее эффективностью через 4-6 недель после ее окончания;

Г) госпитализация в отделение гастрохирургии, оперативное лечение;

Д) направление в онкологический стационар.