Принципи медичного страхування

Принцип			Суть принципу
Добровільне медичне страхування
Добровільність		Страховик і клієнт самостійно, на добровільній основі, приймають рішення про необхідність і можливість укладання договору страхування, а також добровільно приймають на себе відпові­дальність за дотримання умов договору
Доступність			Будь-яка фізична або юридична особа має мож­ливість укласти договір добровільного медич­ного страхування зі страховою компанією, яка надає такі послуги
Обов'язкове медичне страхування
Загальність		Кожен громадянин, незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особи­стого доходу, має право на отримання медич­них послуг, включених в програми обов'язково­го медичного страхування
Державність	Кошти обов'язкового медичного страхування є власністю держави, що виступає страховиком для непрацюючого населення і здійснює конт­роль за збором, перерозподілом і використан­ням коштів фондів обов'язкового медичного страхування, забезпечує фінансову стійкість системи обов'язкового медичного страхування, гарантує виконання зобов'язань перед застрахо­ваними особами

Некомерційний характер	Весь прибуток від операцій по обов'язковому медичному страхуванню спрямовується на збільшення фінансових резервів
Обов'язковість	Місцеві органи виконавчої влади і юридичні особи повинні здійснювати відрахування у встановленому розмірі в територіальний фонд обов'язкового медичного страхування в певно­му порядку, а також нести адміністративну від­повідальність за порушення умов сплати стра­хових платежів

Обов'язкове медичне страхування має риси соціального стра­хування, оскільки порядок його здійснення визначається держав­ним законодавством. Воно реалізується у відповідності з держав­ними програмами, що обумовлюють гарантований обсяг та умо­ви надання медичної допомоги населенню і здійснення необхідних профілактичих заходів, та координується державни­ми структурами. ОМС перебуває під жорстким контролем дер­жави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдя­ки стабільності надходжень коштів.

Суб'єктами ОМС є страхувальники, застраховані особи, фон­ди обов'язкового медичного страхування, страховики і лікуваль­но-профілактичні установи.

Страхувальниками при ОМС для працюючого населення виступають юридичні особи (підприємства, установи, органі­зації), а для непрацюючого — держава.

Обов'язкове медичне страхування проводиться на основі двох програм — базової і територіальної.

Базова програма, у відповідності з законодавчими актами, опрацьовується Міністерством охорони здоров'я і затверджуєть­ся на рівні держави. Вона охоплює мінімально необхідний пе­релік медичних послуг для кожного громадянина. Наприклад, базова програма ОМС у Російській Федерації гарантує громадянам забезпечення первинною медико-санітарною допомогою, включаючи швидку медичну допомогу, діагностику і лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах, профілактику захворювань і стаціонарну допомогу.

На основі базової програми органи державного управління розробляють і затверджують територіальні програми ОМС. Ними передбачаються мінімальні обсяги медичної допомоги, гаран­товані державою, та розрахунки їх вартості.

Обсяг та умови надання медичної допомоги, що передбача­ються територіальними програмами, не можуть бути меншими від встановлених у базовій програмі. Медичні заклади, що залу­чені у програмах ОМС, несуть економічну та юридичну відпові­дальність перед страхувальниками за надання медичних послуг, передбачених договором страхування, щодо обсягу і якості.

Система ОМС зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори, згідно з якими вони мають право на одер­жання медичних послуг. При укладанні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу договору.

У договорі ОМС визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, нада­них застрахованим. У свою чергу, страхувальник зобов'язується своєчасно сплачувати страхові внески, розмір, строки і порядок внесення яких обумовлені в договорі.

Страховий поліс ОМС є гарантом соціального захисту гро­мадян. Застраховані особи мають право на отримання медичної допомоги, вільний вибір медичної установи і лікаря, пред'явлен­ня претензій страховику, страховій медичній організації, в тому числі і на матеріальну компенсацію спричиненої шкоди здоро­в'ю.

ОМС охоплює практично все населення і задовільняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ри­зиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується орга­нізацією добровільного медичного страхування, що доповнює обов'язкове.

Добровільне медичне страхування забезпечує страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації до­даткових витрат, які виникають при зверненні в медичні закла­ди.

Основна мета ДМС — гарантувати застрахованим особам при виникненні страхового випадку оплату вартості медичних по­слуг за рахунок коштів страхових резервів, а також фінансувати профілактичні заходи.

Виходячи із загальної мети ДМС, можна виокремити такі його завдання:

• охорона здоров'я населення;

• забезпечення відтворення населення;

• розвиток системи медичного обслуговування;

• фінансування системи охорони здоров'я, покращення її мате­ріальної бази;

• перерозподіл коштів, що спрямовані на оплату медичних послуг, між різними верствами населення.

Добровільна форма медичного страхування має свої особли­вості:

1. добровільне медичне страхування є частиною особистого страхування;

2. цей вид страхування є важливим ринковим компонентом й ефективним доповненням до системи соціального страхуван­ня та обов'язкового загальнодержавного медичного страхуван­ня;

3. у добровільному медичному страхуванні застосовується принцип страхової солідарності, який визначається тим, що за­страхована особа отримує ті види медичної допомоги та у тих розмірах, за які було сплачено страховий платіж;

4. програми можуть обиратися за бажанням страхувальника та реалізують потреби кожною громадянина, що передбачає для нього:

— економічний наслідок — відшкодування витрат, пов'яза­них з лікуванням, відновленням здоров'я;

— медико-реабілітаційні наслідки:

• амбулаторне лікування;

• стаціонарне лікування;

• стоматологічне обслуговування;

• спеціалізовану діагностику захворювань;

• придбання ліків;

• відвідування лікарів-фахівців;

• протезування;

• придбання окулярів, контактних лінз;

— витрати, пов'язані з вагітністю та пологами тощо. Предметом ДМС є здоров'я застрахованої особи, що підля­гає ризику його пошкодження в результаті несприятливих подій або захворювання застрахованого, що викликають необхідність звернення в медичні заклади за отриманням медичної допомо­ги.

Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'єктами ДМС, як і обов'язкового медичного страхуван­ня, є страховики, страхувальники, застраховані особи і медичні установи, окрім страхового фонду (рис. 7.1):

Застраховані особи

Страхувальниками при ДМС є як юридичні, так і фізичні осо­би, але найчастіше ними є підприємства, установи, організації, які укладають договори колективного страхування на користь своїх працівників, сплачуючи страхові внески з одержаного прибутку.

Страховиками у сфері ДМС є незалежні страхові компанії, які мають статус юридичної особи і ліцензію на право здійснен­ня цього виду страхування.

ДМС здійснюється в межах створених страховою компанією правил і може бути як індивідуальним, так і колективним. Для колективної форми страхування характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб, а при індивідуальній—джерелом сплати внесків є доходи окремих гро­мадян.

За строками укладання договору ДМС може бути коротко-або довгостроковим.

При цій формі страхування страховим випадком є звернен­ня застрахованої особи під час дії договору до медичної устано­ви у разі гострого захворювання, загострення хронічного захво­рювання, травми або інших нещасних випадків з метою отри­мання консультативної, профілактичної та іншої допомоги, яка потребує надання медичних послуг в межах їх переліку, перед­баченого договором страхування.

Договір ДМС укладається, як правило, на один рік на підставі заяви страхувальника і засвідчується видачею страхового поліса. Перед укладанням договору заповнюється декларація про стан здоров'я, здійснюється медичне обстеження майбутнього застрахованого, виявляються хвороби або схильність до них. На підставі цього йому пропонується медична програма захисту здо­ров'я та визначається страхова сума.

На страхування не приймаються особи, що стоять на обліку в психоневрологічних, туберкульозних та шкіро-венеричних диспансерах, а також ВІЛ-інфіковані та інваліди першої групи. Страхові внески залежать від обраної програми медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхуван­ня, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором страхування. Вони встановлюються у відсотках до страхової суми і часто дорівнюють 30-50% і більше.

Внески можуть бути сплачені одноразово або періодично протягом терміну страхування.

Тарифи на медичні та інші послуги з ДМС встановлюються за згодою страховика та медичних установ, що надають відповідні послуги.

Страховий поліс, що видається застрахованій особі, є основ­ним документом, який засвідчує її право щодо отримання ме­дичної допомоги чи послуг. Страхові компанії можуть пропону­вати страхувальникам спеціалізовані та універсальні страхові поліси.

Універсальний страховий поліс передбачає страхові випадки, медична допомога при яких не потребує спеціального лікуван­ня або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Це виклик дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підви­щення температури або звернення до послуг сімейного лікаря.

Спеціалізований страховий поліс дає змогу скористатися ме­дичними послугами лікарів із вузьких спеціальностей або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, по­логи).

Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приват­них осіб, то спеціалізовані часто надаються колективними дого­ворами страхування — фірми страхують своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків.

Послуги з ДМС можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов'язані з вартістю лікування (страхування на ви­падок встановлення діагнозу захворювання, на випадок захво­рювання в зв'язку із травмою), і види, які забезпечують компен­сацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні, страхування хірургічних витрат чи витрат на післяо­пераційний догляд).

Добровільна форма медичного страхування, в порівнянні з обов'язковою, забезпечує більшу доступність, якість і повноту щодо задоволення потреб населення в наданні медичних послуг.

Визначимо основні відмінності між двома видами медично­го страхування.

Таблиця 7.3

Особливості обов'язкового та добровільного медичного страху­вання [87, 93]

м п/п	Обов'язкове медичне страхуван­ня	Добровільне медичне страхуван­ня
1.	Некомерційне	Комерційне
2.	Один із видів соціального страху­вання	Один із видів особистого страху­вання
3.	Здійснюється державними страхо­вими організаціями або організа­ціями, які контролюються держа­вою	Здійснюється страховими органі­заціями різних форм власності
4.	Правила страхування визначають­ся державою	Правила страхування визначають­ся страховими організаціями
5.	Страхувальники - держава і пра­цююче населення	Страхувальники - юридичні і фі­зичні особи
6.	Джерела фінансування - внески державного бюджету, роботодав­ців та працюючого населення	Джерела фінансування - особисті доходи громадян, прибуток робо­тодавців (юридичних осіб)
7.	Програма (гарантований мінімум медичних послуг) затверджується органами влади різних рівнів	Програма визначається договором страховика і страхувальника
8.	Тарифи на страхування встанов­люються за єдиною, затвердже­ною державою методикою	Тарифи на страхування встанов­люються у відповідності із дого­вором страхування
9.	Система контролю за якістю ви­значається державними органами	Система контролю за якістю дого­вірна
10.	Прибутки можуть бути використа­ні тільки для основної діяльності	Прибутки можуть бути використа­ні для будь-якої комерційної чи некомерційної діяльності

Добровільна форма медичного страхування передбачає здійснення медичного страхування громадян, що виїжджають за кордон. Це новий вид страхування на випадок захворювання, тілесних пошкоджень застрахованої особи внаслідок нещасно­го випадку, а також смерті під час перебування за кордоном. Ця форма страхування дістала назву асистанс. Необхідність його застосування зумовлена двома причинами. По-перше, щороку все більше і більше громадян виїзджає за кордон на відпочинок, відрядження, лікування чи працевлаштування.

По-друге, ряд країн, зокрема Німеччина, Франція, Сполучені Штати Амери­ки, не дають дозволу на в'їзд в країну без страхового поліса, що гарантує надання і оплату медичної допомоги.

Головна мета асистансу — негайне реагування в надзвичай­них обставинах, надання клієнтові моральної, медичної, а та­кож технічної допомоги.

Договір такого виду страхування може передбачати відпов­ідальність страховика при потребі медичного транспортуван­ня хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні, транс­портування в країну проживання з медичним супроводом, ре­патріацію тіла застрахованого, дострокове повернення, надання екстреної стоматологічної допомоги, юридичної до­помоги та інше. Проте він не відшкодовує вартість цілеспря­мованого лікування за кордоном, лікування захворювань, які були відомі страхувальникові на момент укладання договору, вартість лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезування тощо. При укладанні договору страхування стра­хові компанії встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена у разі настання страхового ви­падку і розмір франшизи.