КАРДИОЛОГИЯ

ЗАДАЧА № 2.

20. 04. 97. 9.00 Больной С, 52 года жалуется на затрудненное дыхание, давящие загрудинные боли, сильную слабость, головокружение, ощущение неритмичного сердце­биения. Почувствовал себя плохо 10 мин назад, после завтрака, принял 3 таб нитроглице­рина без эффекта, вызвал дежурную сестру и врача.

10.04.97 поступил в отделение интенсивной терапии с жалобами на сильные за­грудинные боли, иррадиирующие в левую руку, сопровождающиеся слабостью и холод­ным потом в течение 1 часа. "После стабилизации состояния на 5-е сутки был переведен в отделение кардиологии. При расширении режима с 17.04. вновь появились загрудинные боли при выходе в коридор и при утреннем туалете, проходящие в покое после приема 1-2 т нитроглицерина через 5 мин.

Из анамнеза заболевания: в течение 3 лет беспокоят загрудинные сжимающие боли при ходьбе па расстояние 600-700 м, при ускорении темпа ходьбы, проходили после остановки в течение 5 мин.

Из анамнеза жизни: курит 5 лет по пачке в день. У брата ИМ в 45 лет.

Объективно: состояние тяжелое, в сознании, па вопросы отвечает с трудом из-за одышки. Кожные покровы влажные, бледные. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких дыхание с жестковатый оттенком, выслушиваются единичные влажные хрипы, ЧД 24 в мин. Пульс аритмичный, 60-1 12 в мин, слабого наполнения. Гоны сердца аритмич­ные, 142-155 в мин. АД 105/60 мм рт.ст.

Данные дополнительных методов обследования:

ЭхоКС 12.04.97: ЛИ-45 мм, ЛЖ - 57 мм, МЖ11 - 10 мм; ЗСЛЖ - 10 мм. ММЛЖ -200 г, ИММЛЖ - ПО г/м2 (N - 134 г/м2), ФВлж - 52%, индекс сферичности ЛЖ - 0,6, КДОлж/ММЛЖ - 0,65, КДОлж - 172 мл, ИКДОлж - 87 мл/м2 (N - 82 мл/м2). Правые отде­лы не расширены, па митральном клан, регургит. (+), Е/А - 0,9, ВИВРЛЖ - 120 мс. Очаго­вых нарушений сократимости достоверно не выявлено.

В анализах крови: 10.04.97 MB КФК - 48 ЕД/л (N до 24), ЛДГ 1 180 ЕД/л (N - 72-182), ACT 24 ммоль/л, тропонин Т - положит. 11.04.97 MB КФК - 48 ЕД/л. ЛДГ-1 - 320 ЕД/л; общий холестерин 8.8 ммоль/л, триглицериды 2,4 ммоль/л, тропопин Т-положит.

/. Выделить основные синдромы.

2. Предварительный диагноз.

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение.

5. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.

ЗАДАЧА 4

Больной К., 58 лет, поступил в кардиологическое отделение 13.05.99. с жалобами на давящие загрудинные боли, появляющиеся при прохождении 3-4 кварталов, ускорении темпа ходьбы, ходьбе в гору, подъеме на 3 этаж, боли появляются при выходе на холод­ный воздух, проходят после остановки или приема нитроглицерина за 3-5 мин. Беспокоит одышка при подъеме па 2 этаж, ощущение замирания, частых перебоев в работе сердца, больше в покое.

Из анамнеза заболевания: болен в течение 8 лет, когда впервые появились за­грудинные боли при интенсивной физической нагрузке, сильном волнении. Периодически при обращении в поликлинику по разным причинам регистрировалось АД 160/80 -170/100. Не лечился. Одышка и перебои появились в течение последнего года. При уча­щении перебоев появляется слабость, усиливается одышка, приступы загрудинных болей возникают при меньшей нагрузке.

Из анамнеза жизни: работает механизатором, курит 30 лет по пачке сигарет в

день, алкоголь употребляет редко. Имеет домашнее хозяйство, постоянно ест яйца, сало, масло, сметану. Брат умер в 48 лет внезапно.

Объективно: состояние удовлетворительное, в сознании. Телосложение гиперсте-ническое, подкожно-жировой слой развит избыточно, рост 176-см, вес 100 кг. Дыхание везикулярное, с жестковатым отгенком, ЧД 16 в мин. Пульс неритмичный (паузы и преж­девременные сокращения), симметричный, удовлетворительного наполнения, 52 в мин. Тоны сердца ритмичные (частые паузы и преждевременные сокращения), ослабление 1 тона на верхушке, ЧСС 86 в мин. АД 165/85 мм рт.ст.

Данные дополнительных методов обследования:

Биохимический анализ крови: общий холестерин 8,1 ммоль/л, ХСЛПНП - 4,1 ммоль/л, триглицериды 2,7.моль/л, креатинин 90 ммоль/л, мочевая кислота 490 ммоль/л, общий белок 76 г/л.

Коагулограмма:

Фибриноген: 2,76 г/л

Протромбин: 108%

Тромбиновое время: 12 с

АГ1ТВ 26,8 с

Фибринолитическая акт.: 11 мин.

ЭхоКС: ЛИ - 45 мм; ЛЖ - 57 мм, МЖП - 10 мм, ЗСЛЖ - 10 мм, ММЛЖ - 250 г, ИММЛЖ 142 г/м2 (М до 134 г/м2), ФВлж - 40%, индекс сферичности ЛЖ - 0,7, КДОлж/ММЛЖ - 0,85, КДОлж - 182 мл, ИКДОлж - 94 мл/м2 (N - 82 мл/м2). Правые отде­лы не расширены. На митральном клапане регургитация (+), пики Е/А - 0,6, ВИВРЛЖ -112 мс. Очаговых нарушений сократимости достоверно не выявлено.

/. Выделить основные синдромы.

2. Поставить предварительный диагноз.

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение.

5. Прогноз, диспансеризация, мсэ.

ЗАДАЧА № 5.

Больная П., 69 лет, поступила в кардиологическое отделение 23.07.96. с жалобами, па перебои в работе сердца, выраженную слабость, одышку, давящие боли за грудиной, отеки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье.

Из анамнеза заболевания: больна в течение 14 лет, когда впервые появились тяну­щие боли за грудиной и в области сердца с иррадиацией в левую руку, левое плечо. Боли возникали при ходьбе в быстром темпе, купировались самостоятельно в покое, либо после приема нитроглицерина. Ухудшение состояния в течение последнего года: приступы болей стали возникать при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 1 кварта­ла, при подъеме на 1 этаж, в морозную погоду, во время эмоционального стресса. Появилась слабость, быстрая утомляемость, одышка при физических нагрузках, отеки голеней. По назначению врача принимала нитроглицерин, нитрогранулонг, верошпирон.

В течение последнего месяца дважды отмечала приступы перебоев в работе серд­ца, проходящие самостоятельно в покое. Данный приступ перебоев начался 3 часа назад, приняла 1 таб. валидола, 2 таб. нитроглицерина - без эффекта.

Из анамнеза жизни: из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ангины, хр. холецистит. Наследственный анамнез не отягощен: Работала учителем в школе.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Поло­жение активное. Кожные покровы бледные, влажные. Акроцианоз. Питание повышенное. В легких - дыхание ослабленное везикулярное, в нижних отделах выслушиваются еди­ничные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД - 24 в мин. Границы относительной тупо­сти сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - 3 ребро, левая, - на 1,5 см кна-

ружи от левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС - 140 в мин. Пульс арит­мичный, симметричный, 108 в мин. АД -140/95 мм рт.ст. Размеры печени но Курлову: 12-10-9 см. Край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см, при пальпации мяг­кий, болезненный. Отеки голеней.

Данные дополнительных методов исследования:

Коагулограмма: фибриноген - 3.5 г/л, протромбиновый индекс - 97,5%, тромб, время - 17,3 с, АПТВ - 31 сек, этаноловый тест отр., фибринолитическая акт - 7 мин, анти­тромбин III - 91%.

Электролиты: К+ - 3,9 ммоль/л, Са++ - 1,15 ммоль/л, С1 - 106,8 ммоль/л,

ЭКГ прилагается.

ЭхоКС: аорта в восходящем отделе уплотнена, диаметр 41 мм, АК, МК - створки у основания утолщены, уплотнены. ЛИ - 49 мм, ЛЖ - 58 мм, МЖП - ЗСЛЖ - 11 мм, ММЛЖ

- 303 г (N до 215 г), ИММЛЖ - 138 г/м2 (N до 110 г/м2), КДОлж - 240 мл, ИКДОлж - 109 мл/м2 (N - 85мл/м2), индекс сферичности - 0,67, ФВлж - 47% (по Тейхольцу). Правые от­делы расширены. Очаговых нарушений сократимости не выявлено. По допплеру: на МК -регургит. (++). Е/А - 0,75, ВИВРЛЖ - 104 мс, СДЛА - 45 мм рт.ст.

1. Выделить основные синдромы.

2. Поставить предварительный диагноз.

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение.

5. Прогноз, диспансеризация, мсэ.

ЗАДАЧА №6.

Больной Т., 53 лет, поступил в кардиологическое отделение 12.03.97. в 12-30 с жа­лобами на давящие боли за грудиной при ходьбе на расстояние до 1000 м, проходящие после приема нитроглицерина через 1 мин, одышку при физической нагрузке, ощущения единичных перебоев на фоне нормальной работы сердца, быструю утомляемость. В 15-10 неожиданно почувствовал головокружение, слабость, чувство нехватки воздуха, сердце­биение, ощущение перебоев в работе сердца, появился сухой кашель. Снята ЭКГ.

Из анамнеза заболевания: болен в течение 7 лет, когда впервые появились сжи­мающие боли за грудиной при значительной физической нагрузке, проходящие самостоя­тельно в. покое. К врачу не обращался. Два года назад (27.04.95) перенес ОИМ с Q задне-диафрагмальной области, неосложненный. Ухудшение состояния, с начала 1997 г, когда появились вышеперечисленные жалобы.

Из анамнеза жизни: отец и брат страдают ИБО. Курит (1 пачка в день). Алкого­лем не злоупотребляет.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Заторможен. Положение ортопноэ. Кожные покровы бледные, влажные, холодные. Выраженный акроцианоз. Пи­тание удовлетворительное. Над легкими - дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. ЧДД

- 26 в мин. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, меняющаяся интенсивность 1тона. ЧСС - 125 в мин. АД 120/95 мм рт.ст. Живот мягкий, б/б. Печень по краю реберной дуги, край при пальпации безболез­ненный. Отеков нет. Диурез адекватный.

Данные дополнительных методов исследования:

OAK от 12.03.97. НЬ - 157 г/л, эр. - 4,8, лей - 6, ней - 76, с/я - 70%, п/я - 6%, лимф -22%, мон. - 7%, эоз. - 0,9%, СОЭ - 9 мм/час.

БАК от 12.03.97. глюкоза- 3,9 ммоль/л, общий холестерин - 6,7 ммоль/л, ТГ - 2,6 ммоль/л, ХСЛПНП- 1,9 ммоль/л, креатинин 98 мкмоль/л.

Электролиты: К+ - 3,1 ммоль/л, Са++ -1,13 ммоль/л, Na+ - 156 ммоль/л, С1 - 107 ммоль/л.

ЭКГ: прилагается.

').чоКС: аорта и восходящем отделе умеренно уплотнена, диаметр - 37 мм. Аорт. КЛИП. - створки не изменены, движутся обычно. ЛП - 45 мм, ЛЖ - 59 мм, ЗСЛЖ - МЖП -10 мм, ММЛЖ - 256 г, ИММДЖ- 148 г/м2 (N - 134 г/м2), КДОлж - 210 мл, ИКДОлж -105 ми/м2 (N - 82 мл/м"), индекс сферичности - 0,69, ФВлж - 54% (по Тейхольцу). Правые отделы расширены умеренно. Акинезия верхушечной 1/2 задней стенки.

11о допплеру: на аортальном клапане кровоток не изменен. На митральном клапане - рогургит. - (+ - ++). Сист. ДЛА около 40 мм рт.ст.

/. Выделите синдромы.

2. 11оставьте предварительный диагноз.

3. План обследования, ожидаемые результаты.

4. Алгоритм ведения данного пациента, план терапии.