Простая форма (психопатоподобная).

Начало в 13-17 лет. На первый план выступают изменения личности. За короткий срок теряется личностная индивидуальность. Быстро наступает падение работоспособности. Иногда такие больные начинают увлекаться каким-нибудь делом (синдром несвойственных увлечений) или разработкой абстрактных проблем (синдром философской интоксикации). Все эти увлечения оказываются непродуктивными. Больной ничего не усваивает из того, что изучает. Иногда подобные увлечения становятся стереотипными. Затем присоединяются эмоциональные расстройства. Больные становятся «чужими» в семье, не имеют с родными никаких связей. Имеет место феномен «дерева и стекла». Часто отмечается грубое психопатоподобное поведение с агрессией, которая направлена, как правило, на ближайших родственников. Собственные поступки не вызывают эмоциональных переживаний. Постепенно больные перестают следить за порядком в жилище, за одеждой. При этом бывают нерезко выраженные аффективные нарушения на уровне циклотимических. Появляется расторможенность влечений. При субдепрессиях - дромомания, дипсомания. При гипомании сексуальная, пищевая расторможенность. Психопатоподобное поведение становится все более грубым. На поздних этапах могут появляться рудиментарные бредовые идеи. Психотическая симптоматика полиморфна и фрагментарна, длится от нескольких часов до нескольких суток. Позднее может появляться люцидно-кататоническая симптоматика.

Гебефреническая форма.

Начинается в 13-17 лет с негативных симптомов - изменений личности, падения энергетического потенциала, эмоционального снижения. На фоне этих негативных симптомов развивается гебефренический психоз. Если появляется кататоническая симптоматика, то в виде возбуждения или субступора. Все симптомы не достигают вершины, сглаженные. У таких больных могут быть соматические стигмы - субфебрильная температура тела, землисто-желтый цвет кожи. Повышается билирубин (стигмы длятся около недели). Гебефрения описана Геккером, поэтому эта форма шизофрении называется Геккеровской формой. Экзогенные вредности (алкоголизация, травмы головы) ускоряют течение заболевания. Наличие кататонических симптомов указывает на злокачественность психоза.

Кататоническая форма (люцидная кататония).

Начало наиболее часто в 14-17 лет. На фоне нарастающих изменений личности возникает кататонический психоз часто с мышечным оцепенением, в результате последнего быстро развиваются контрактуры, которые плохо разрабатываются.

Юношеская параноидная шизофрения.

Начинается в 17-18 лет с негативной симптоматики, на фоне которой появляется продуктивная симптоматика - неврозоподобная, психопатоподобная, бредовая и галлюцинаторная.

• неврозоподобная симптоматика - наиболее часто это навязчивости. Они разнообразны, быстро и легко меняют свое содержание. Быстро присоединяются ритуалы. Ритуалов становится много, в них начинают вовлекаться другие люди. За тем навязчивости блекнут, дезактуализируются, остаются одни ритуалы.

• психопатоподобные расстройства характеризуются склонностью к воровству, алкоголизации, сексуальной распущенности, бродяжничеству. Поведение крайне антисоциально. Больные бездеятельны, воруют деньги у близких, лживы. Иногда внешний облик больного может производить впечатление дурашливого.

В ряде случаев болезнь может начинаться с паранойяльной симптоматики. Бредовые идеи по-детски несостоятельны. Часто встречаются дисморфоманические идеи. Больные считают себя некрасивыми, стараются исправить свои мнимые недостатки, начинают худеть и т.д. Часто возникают бредовые идеи обыденного содержания - «плохо относятся родные», «хотят от него избавиться». Встречаются ипохондрические бредовые идеи - «болен туберкулезом, сифилисом», в качестве причины болезни выдвигается какая-либо нелепая причина. Затем после периода тревожного возбуждения с идеями преследования, отношения развивается синдром Кандинского-Клерамбо. Галлюциноз, часто встречающийся в клинической картине, течет очень долго и плохо поддается лечению. Иногда встречаются включения кататонической симптоматики или дурашливости. Далее развивается парафрения. Парафрения носит характер экспансивной, затем развивается галлюцинаторная парафрения, а затем конфабуляторная парафрения.

Конечное состояние характеризуется шизофазией, переходяшей в инкоггеренцию, в которой эпизодически звучат обрывки парафренного бреда.

Другие формы непрерывного типа течения.

Параноидная шизофрения.

I вариант дебюта. Начинается с паранояльного бреда. Первые проявления болезни бывают в виде сверхценных идей. Больной сосредоточен на этих идеях, постоянно анализирует реальные факты. В дальнейшем формируется целая система умозаключений, которая носит реальный характер. Система сверхценных умозаключений характеризуется целым рядом предположений, доказывающих сверхценные идеи. С этого момента формируется сверхценный бред (параноический синдром по Смулевичу). Бредовая система основана на первоначальном факте, в дальнейшем первоначальный факт дезактуализируется и забывается. Далее развивается паранойя (содержание идей уже не имеет ничего общего с реальностью). Больной становится обстоятельным, говорит громким голосом, аффективно напряжен, идеи не поддаются коррекции.

Если паранойя развивается у «органика», то бред дальнейшего развития не получает.

Монотематический бред прогностически более благоприятен, чем политематический бред.

Иногда паранойя развивается через этап тревоги, бредового настроения, бредового восприятия. Такой бред более кататимный и проходит через этап бредового катарсиса.

Для паранойи характерны определенные изменения личности. Больной становится обстоятельным в том, что касается фабулы бреда, затем становится обстоятельным во всем. Часто применяет уменьшительно-ласкательные слова. Стеничен, убежден в правоте своего дела. Аффект монотонен. Меняется активность больного. За этапом стеничности следует этап пассивности, «паранойя борьбы» переходит в «паранойю совести» («пусть это останется на «их» совести»). Меняется склад личности - больной ригиден, появляются черты эмоционального дефекта. Больные становятся педантичными, что похоже на педантичность эпилептика.

II вариант дебюта. Иногда педантичность формируется на основе неврозоподобной симптоматики - навязчивостей.

III вариант дебюта. Истерический дебют.

IV вариант дебюта. Есть вариант, когда навязчивости и истерические реакции возникают одновременно, объединяются. Считается, что подобное сочетание вообще характерно для эндогенных процессов.

V вариант дебюта. Астено-ипохондрическое состояние, в структуре которого имеют место сенестопатические расстройства.

VI вариант дебюта. Болезнь начинается с явлений деперсонализации.

Если инициальный период длился несколько лет, то говорят о малопрогредиентной шизофрении.

Если дебют заболевания был паранойяльным, то суть фабулы бреда остается в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо. Постепенно развивается симптом Сегласа (или симптом «марионетки»).

На этапе синдрома Кандинского-Клерамбо болезнь может существовать в каком-либо из двух вариантов:

Галлюцинаторный вариант когда в клинической картине преобладают псевдогаллюцинации.

Параноидный вариант, когда в клинической картине преобладает бред воздействия.

На начальном этапе формирования синдрома Кандинского больной крайне тревожен, возбужден, мечется, не находит себе места. По мере нарастания эмоционально-волевого дефекта больной становится спокойнее, о своих переживаниях рассказывает обыденно. Иногда встречается инвертированный вариант синдрома Кандинского-Клерамбо - обычно фон настроения повышен, больной считает себя способным воздействовать, узнавать чужие мысли и т.п. Часто это начало парафренизации.

Далее следует парафренный этап болезни.

За параноидным вариантом обычно следует систематизированная парафрения. В ней будет просматриваться фабула паранойяльного этапа и синдрома Кандинского. Далее присоединяется бред величия. Такое развитие бреда впервые описано Маньяном.

За галлюцинаторным вариантом обычно следует галлюцинаторная парафрения.

Возможно также развитие фантастической парафрении (в бреде величия возникают фантастические переживания) и конфабуляторной парафрении (больной рассказывает о нелепых фантастических событиях своей жизни без истинного нарушения памяти).

Конечным этапом болезни является состояние с шизофазией, симптомом монолога. Шизография может проявляться несколько ранее шизофазии. Такое состояние сопровождается явлениями эмоционально-волевого дефекта и может длиться очень долго.

Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения.

Характеризуется незначительной прогредиентностью, небольшим объемом психопатологических нарушений.

При малопрогредиентной шизофрении всегда есть стержневой синдром, который проходит через все заболевание и определяет форму болезни.

Если появляются аффективные расстройства - депрессия или мания, то заболевание следует рассматривать в рамках приступообразно-прогредиентной или периодической шизофрении.

Изменения личности при малопрогредиентной шизофрении не глубокие, нерезко выраженные, не достигают полного дефекта.

Неврозоподобная малопрогредиентная шизофрения.

Для нее характерно появление навязчивостей и навязчивых страхов - фобий. Навязчивости и фобии редко меняют свою фабулу, они более или менее однообразны. Навязчивостей может быть много. Могут одновременно сосуществовать взаимоисключающие по содержанию фобии, например, клаустрофобия и агорафобия. Фобии «обрастают» множеством ритуальных действий. Через какой-то значительный промежуток времени (15-20 лет) обсессии теряют свою значимость. Ритуалы становятся самоценными. Ритуальные действия при малопрогредиентной шизофрении в отличие от обычных ритуалов сложные, часто носят нелепый характер, часто с вовлечением других людей. В дальнейшем теряются признаки навязчивостей (т.е. прекращается борьба с ними, утрачивается чуждость их для личности). Как правило, навязчивости не трансформируются в бредовые идеи. Некоторые авторы допускают наличие депрессии, но, как правило, депрессия вторична за счет фобий.

Первичных больных обычно начинают лечить транквилизаторами, если эффекта нет, то переходят на нейролептики - стелазин, затем на галоперидол. Нейролептики начинают назначать с малых доз. На фоне лечения обычно степень страха снижается, но навязчивости не исчезают.