3. Биоэтика в клинической трансплантологии

Операции по пересадке органов получили широкое применение в мире, особенно в развитых странах. За небольшим исключением, трансплантируются почти все органы: печень, почки, сердце, легкие, кишечник, паращитовидная и поджелудочная железы, роговица, кожа, кости, суставы, вплоть до клеток головного мозга.

Иными словами, клиническая трансплантология – это состоявшийся и признанный обществом метод лечения ранее безнадежных больных, это крайняя степень врачебного риска и последняя надежда для больного. Таким образом, трансплантационная хирургия, которая еще сорок лет назад находилась в стадии эксперимента, развивается в самостоятельную, динамично развивающуюся отрасль медицинской индустрии. При этом до настоящего времени остается нерешенным вопрос: во благо или во зло человечеству это происходит.

Много проблем связано с донорством органов. В трансплантологии обязательно присутствует донор и обязательно присутствует неразделимая пара донор – реципиент. «Донорство органов должно соответствовать трем принципам: добровольность, бескорыстие, осознанность»¹.

На сегодняшний день донорами чаще всего являются близкие родственники. Общество принимает такого рода жертву и считает это не только благородным поступком, но и моральным долгом человека. И в связи с этим возникает проблема добровольности донора. Здесь выделяют два аспекта: с одной стороны семья может открыто принуждать донора сделать это, но чаще всего наблюдается «характер прикрытого морального или психологического воздействия»². С другой стороны «врач может манипулировать информацией для склонения к донорству по причинам финансовой заинтересованности, своих научных интересов, связанных с испытанием новых хирургических приемов, средств медикаментозного лечения»³. В таких случаях врач предоставляет только положительную информацию, а негативные стороны донорства умалчиваются.

Бывают же случаи, что для пересадки необходимы жизненно важные органы, которые в организме человека присутствуют в единичном экземпляре, и тогда донором выступает умерший человек.

При пересадке жизненно важных органов донором чаще всего является умерший человек. В настоящее время выделяется «три типа взятия органов:

• Рутинный забор подразумевает, что врачи могут забирать органы при вскрытии трупа и использовать физиологические жидкости и ткани для научных и практических целей;

• Презумпция согласия предполагает закрепленное законом согласие на забор органов от трупа, не требующее специального разрешения;

• Информированное согласие, или презумпция несогласия, подразумевает право индивидуума на автономию». (Ерофеев).

В первом случаем мы видим, что тело покойного рассматривается, как государственная собственность, которая может использоваться в общественных интересах. Такого рода забор органов осуществлялся в СССР и нередко осуществляется и сегодня¹. Во втором случае за умершим (при жизни) или за его родственниками (после его смерти) закрепляется право отказаться от такого рода манипуляций, но если покойный при жизни никаких соображений по этому поводу не высказывал и у него нет родственников, которые могут осуществить право отказа, то врачи имеют все основания использовать его органы для трансплантации. В третьем же случае право пользования органами полностью остается за человеком, он может, как отказать, так и, наоборот, дать согласие на использование его органов после смерти.

Такого рода донорство сталкивает с рядом проблем. В первую очередь противниками являются все мировые религии, которые считают любые манипуляции с трупом надругательством над памятью о покойном. Также возникает проблема констатации смерти человека. В настоящее время человек считается умершим, если его мозг перестает функционировать и отсюда вытекает проблема совершенствования диагностирования смерти мозга, также возникает вопрос: а по какому принципу выбирается реципиент?

По мнению некоторых исследователей², принципы социальной справедливости и медицинской обоснованности распределения донорских органов должны соответствовать следующим критериям, которые обязательно необходимо учитывать при выборе реципиента:

• степень совместимости донор – реципиент;

• экстренность ситуации (приоритет реципиента, находящегося в угрожающем состоянии);

• длительность нахождения в «листе ожидания».

Авторы отмечают, что выбор реципиента при наличии любых регламентаций – это всегда этический поступок для членов трансплантационной бригады и, прежде всего для ее лидера. Многие исследователи¹ отмечают, что любая система распределения имеет изъяны и может быть нарушена недобросовестными врачами или пациентами.

Решением этой проблемы в ближайшем будущем может стать пересадка органов и тканей животных. Сейчас активно идут опыты по клонированию свиней. Их органы во многом схожи с человеческими: генетически, по размерам и физиологии. Однако возможность введения в практику такого источника органов для трансплантации порождает много вопросов и проблем. На ком будут испытывать подобные операции? Насколько правомерны клинические эксперименты подобного рода? Проблемы возникают на почве брезгливости и страха переноса человеку ряда инфекционных заболеваний². Против опытов по пересадке свиных органов уже выступили представители ислама (для них свиньи настолько грязные животные, что они их даже не едят, не говоря уже о пересадке органов этих животных).

Разрыв между спросом и предложением на пересадку органов рождает еще одну проблему – проблему выбора кандидата на получение нового органа, а значит шанса на выживание. Кто же имеет преимущественное право на трансплантат? Тот, кто опаснее всех болен? Но именно в силу этого трансплантация вряд ли продлит его жизнь надолго. Или тот, у кого болезнь зашла пока не так далеко и поэтому его шансы прожить длительный срок выше. Можно ли учитывать при отборе реципиента его происхождение, образование, общественное положение? А может быть первым должен получать орган тот, кто может в полном объеме оплатить операцию, или тот, кто дольше других стоит в очереди? Однозначного ответа на этот вопрос до сих пор нет.

Религия и трансплантология. Большинство западных христианских богословов являются сторонниками трансплантации и положительно оценивают факт изъятия и переноса органа умершего в тело живого человека. Римско-католическая церковь считает, что донорство в трансплантологии – это акт милосердия и нравственный долг. Протестантские богословы признают законность существования человека, получившего орган от другого, однако продажа органов считается аморальной. Еврейская церковь признает пересадку органов, если речь идет о спасении человеческой жизни¹. Православная церковь также терпимо относится к трансплантологии, считая, что пересадка органов не противоречит церковным канонам.

Однако далеко не везде идея пересадки органов отвечает религиозным началам. В Китае, где развиты конфуцианские традиции, тело человека является неприкосновенным, относящимся ко всей генеалогической ветви – потомкам и предкам. При этом в Китае существуют центры трансплантологии, где возможно использование органов и тканей преступников, которые приговорены к смерти. Их родственники дают свое согласие, полагая, что изъятие органов компенсирует причиненное преступником зло. В Японии, имеющей высокоразвитую медицину, где чрезвычайно развиты идеи конфуцианства и буддизма, ситуация иная. Только в последние годы наметились тенденции в решении проблемы родственного донорства, однако общенационального акта об изъятии жизненно важных органов у доноров с констатацией смерти мозга не принято. В ряде арабских стран пересадка органов запрещена. «Бог создал нас совершенными и невозможно, чтобы человек вносил свои изменения»².

Формирование отношений различных религий к проблемам трансплантологии далеко не завершено. Это создает сложные самостоятельные проблемы. Многонациональные государства (например, Россия) вынуждены принимать общенациональные законодательные акты, имеющие гражданскую силу, но не совпадающие с религиозными постулатами ряда конфессий.

Завершая обзор проблем биомедицинской этики, следует отметить, что были рассмотрены только самые актуальные вопросы. Подробный анализ всех вопросов просто невозможен. Например, не обсуждались этические проблемы эксперимента; это использование животных, участие людей в опасных опытах. Не обсуждались проблемы принудительной стерилизации, принудительного лечения и изоляции. Подобные проблемы, тем не менее, не остались без внимания – они учитывались при составлении опросника. Таким образом, в теоретической части была предпринята попытка показать всю сложность отдельных проблем – этические, правовые, социальные и психологические коллизии, сопряженные с научным знанием.