69. Актуальные проблемы современной медицинской этики и пути их решения.

Галаха придает важное значение правильному и своевременно назначенному лечению. Однако при этом следует соблюдать баланс между необходимостью лечения и важностью соблюдения заповедей кашрута. В тех случаях, когда болезнь не опасна для жизни еврея, ему не разрешается принимать лекарство, изготовленное из компонентов, запрещенных Торой. Если же по настоянию врача больной в такой ситуации должен принимать именно такое лекарство, которое приготовлено из компонентов, запрещенных Торой, то важное значение приобретает способ его приема, чтобы это как можно меньше было едой. Некоторые авторитеты Галахи разрешают использовать в качестве лекарств все компоненты, включая запрещенные Торой, но в тех случаях, когда лекарство наружного применения, и могут рекомендовать это лекарство даже больному, болезнь которого не угрожает его жизни. Если же жизни больного угрожает опасность, то Галаха разрешает использовать для его лечения любые средства, - состоящие из компонентов, как разрешенных, так и запрещенных Торой. Тем не менее, категорически даже для излечения опасно больного не допускается нарушение трёх заповедей, о которых сказано: "Даже будь убит, но не нарушь их", а именно: поклонение идолам, запрещенная Торой половая связь и убийство невинного человека.

8.

^ Принудительное лечение

1. Больной не должен противиться лечению, предложенному ему врачом. Более того, он должен сделать все от него зависящее, чтобы излечиться. Решение же о принудительном лечении принимается раввинатским судом или же отдельным раввином лишь в экстремальных ситуациях. Причем судьи обязаны проконсультироваться с врачами и только потом могут выносить решение. Согласно Галахе, если человек болен, это не означает, что он теряет свои человеческие права.

2. В ситуациях, когда речь идет о душевнобольных, несущих опасность окружающим, Галаха разрешает насильственно заключить их в больницу и содержать там, сколько потребуется. Кроме того, следует отметить, что операции на мозге душевнобольных с целью подавления у них агрессивных и маниакальных тенденций, по Галахе однозначно запрещены, и врач, проведший такую операцию, с точки зрения Галахи, заслуживает кары. Нельзя также, например, кастрировать насильников, как это принято до настоящего времени в Саудовской Аравии. Если пациент сам просит о нанесении ему непоправимых травм, врач не должен делать этого.

3. Если речь идет о несовершеннолетнем, который отказывается от необходимого для его здоровья лечения из-за страха или желания избежать болезненных процедур, то применение силы считается законным, даже когда имеется в виду обычное стоматологическое лечение.

Отказ от лечения, основанный на религиозных соображениях, например, чтобы не нарушить Шабат, считается в еврейской религиозной медицинской этике отказом совершенно неоправданным, сам же пациент признается "глупочестивцем" и подлежит принудительному лечению в случае, когда его жизнь, по мнению специалистов, находится в явной опасности.

Однако по-иному рассматривается ситуация, когда отказ от лечения проистекает из того, что пациент считает лечение неоправданным. В данном случае, даже если точку зрения больного не подкрепили мнения каких-нибудь медицинских специалистов, - все равно согласно Галахе принудительное лечение запрещается. Когда жизнь больного находится в сиюминутной опасности, например, обнаружено сильное кровотечение, врач должен предпринять меры для спасения жизни человека даже против его воли, если, по мнению нескольких специалистов, лечение будет эффективным.

Если же отказ от лечения мотивирован тем, что больной хочет умереть, чтобы прекратить свои страдания, вызванные болезнью или же самим процессом невыносимо болезненной процедуры лечения, то когда больному грозит прямая сиюминутная опасность для жизни, Галаха предписывает предпринять принудительное лечение. При этом меры лечения должны быть выбраны, по возможности, более мягкие, как можно меньше травмирующие душу больного.

Бывает, что отказ больного от лечения мотивирован тем, что он считает, что он "уже стар и не хочет быть обузой для других". В таком случае, если жизни больного грозит прямая опасность, то любые методы воздействия на него являются законными, если же опасность не является сиюминутной, нельзя навязывать ему активного лечения.

Если же отказ от процедуры лечения связан с риском для жизни, и, по мнению специалистов, для спасения жизни человека требуется произвести операцию, которая сама по себе несет опасность для его жизни, например, пересадка сердца, печени и т.п., то больной может отказаться от предложенной ему операции, и эту операцию нельзя провести принудительно.

Когда пациент находится в состоянии, опасном для жизни, и отказывается от предложенного ему лечения без каких бы то ни было объяснений, не желает контактировать с медицинским персоналом, и врачам не видна какая-либо причина, мотивирующая отказ пациента от предложенного лечения, то такой человек расценивается как душевнобольной и к нему в этой ситуации могут быть применены методы насильственного лечения.

9.

^ Врачебная тайна

Врач по долгу службы располагает информацией о больном, в разглашении которой пациент или его близкие не всегда заинтересованы. Галаха руководствуется в вопросе о неразглашении врачебной тайны следующим принципом: обязанность сохранения врачебной тайны, с точки зрения Галахи, является законом. Это относится не только к врачу, но и ко всему медицинскому персоналу.

Однако, есть случаи, когда допускаются те или иные исключения из этого правила, а именно:

1. В тех случаях, когда неразглашение врачебной тайны может принести кому-то вред, врач имеет право, а иногда и обязан сообщить потенциальной жертве или же властям о грозящей опасности. Сегодня это означает, что если врач, например, видит, что существует реальная опасность, исходящая от пациента, обладающего водительскими правами, или правом на ношение оружия, или занимающего такую должность, которая влияет на судьбы других людей, то он должен сделать информацию о факте болезни своего пациента достоянием тех, кто может повлиять на ситуацию, или даже, в крайнем случае, общественности. Это же должно относиться и к случаям инфекционного заболевания.

2. Этот же принцип сохраняется, когда непосредственной опасности для здоровья и жизни окружающих нет, но ситуация связана с благополучием людей, зависящих от данного больного. Например, когда невеста больного спрашивает у врача о состоянии здоровья его пациента, её жениха, то врач имеет право сообщить ей об опасностях, вытекающих из состояния здоровья данного больного и о возможных прогнозах на будущее.

При этом необходимо соблюсти следующие условия:

а) врач не имеет права утрировать болезнь или ее последствия, должен рассказать только то, что он считает реальным;

б) разглашая врачебную тайну, врач делает это исключительно в пользу других людей;

в) следует сообщить пациенту о своем намерении сделать достоянием заинтересованных лиц или общественности информацию о состоянии его здоровья и предложить больному самому довести правду до сведения властей или потенциальных жертв;

г) при обучении студентов, когда необходимо точно описать случай, это может быть сделано только с согласия больного или родственников больного ребенка.

10.

^ Сообщение истины больному

Эту проблему стоит рассматривать на более или менее конкретных примерах.

Конкретные вопросы ставятся здесь в следующей плоскости:

1. Основной вопрос: что согласуется с принципами Галахи - ложь или сообщение пациенту правды полностью?

2. Может ли кто-либо, включая врача, делать что-нибудь с пациентом, не ставя его в известность об этом?

3. Согласна ли Галаха с утверждением, что пациент в терминальной стадии заболевания должен полностью знать правду о тяжести своего состояния, возможных прогнозах и продолжительности жизни?

Забота о больном необходима, особенно в минуты принятия критических решений. При этом еврейская традиция подчеркивает необходимость судить о событиях всегда в соответствии с конкретными обстоятельствами, временем и местом, а не ограничиваться общими истинами, считая их применимыми всюду.

Конкретно по вопросу сообщения больному и его семье точного диагноза в иудаизме существует два подхода. Согласно мнению части мудрецов Галахи, в тех случаях, когда врачу очевидно, что, сообщив диагноз больному, он тем самым ухудшит его состояние, то он не должен говорить правду пациенту.

Однако, существует и иное мнение, утверждающее, что врач обязан говорить больному правду, при этом не столько из принципиальных позиций, сколько из долга перед пациентом обеспечить ему простое человеческое право распланировать свою дальнейшую жизнь, особенно если эта жизнь подходит к концу. В соответствии с этим мнением следует всегда говорить правду больному и его семье; однако следует обратить внимание на вопрос о том, в какой форме следует это сделать. И вообще, возникает вопрос, что такое медицинская истина?

Больной имеет полное право знать истину о своей болезни. Галаха предписывает, с одной стороны, осторожно сказать человеку истинное мнение врача, а с другой - следует сказать, что это мнение не абсолютно, и что многие больные, находившиеся в подобной ситуации, выживали и выздоравливали. Если врач в отдельных исключительных случаях считает необходимым ради сохранения здоровья пациента солгать ему, то он имеет право сделать это, ясно ощущая, что, сказав правду, можно нанести больному непоправимый вред.

Поэтому смертельно больным людям не следует сообщать о том, что их болезнь смертельна, так как можно полагать, что такое известие еще больше повредит состоянию больного. Наоборот, этика обращения с больным не только разрешает, но даже требует, чтобы указания на смертельность болезни скрывались от пациента. Он должен знать, что болен серьезно, но что есть надежда на выздоровление. Только в исключительных случаях следует сообщить ему истину. Врач ни в коем случае не должен устанавливать "максимальный срок жизни" даже для тяжелобольного человека.

11.

^ Проблемы выбора

Предпочтения при оказании врачебной помощи являются серьезной морально-этической проблемой. Иудаизм подходит к ней, опираясь на анализ следующей ситуации в Талмуде. По пустыне идут два путника. У одного из них есть достаточно воды, чтобы дойти до населенного пункта. У другого нет ни капли. Если они разделят запас воды - оба погибнут в пустыне. Как быть? Мудрец по имени Бен Птора (I в. н.э.) говорит: пусть поделятся и умрут. Но один не видит смерти другого. Рабби Акива (I-II в. до н.э.) говорит: твоя жизнь важнее, чем жизнь товарища, пусть выпьет и живет хотя бы один. Рабби Акива пользуется принципом очередности - в чьих руках сейчас вода. Или кто первым пришел к воде. Поэтому, хотя нет никакой возможности предпочесть жизнь одного человека жизни другого, - но надо предпочесть жизнь одного, чем смерть двоих. Бен Птора не согласен с ним: выбор не может быть критерием в вопросах жизни и смерти; поэтому лучше обоим умереть, чем одному спастись.

А как быть, если, образно говоря, эта одна фляга с водой у врача и он должен решить, кому из двоих дать воду?

Галаха пытается решить этот вопрос следующим способом: пациент, пришедший к врачу, становится как бы обладателем "права на лечение", и, если его жизнь может оказаться в опасности из-за того, что лечение будет отложено, то ни у кого нет морального права отбирать ее во имя другого. И поэтому с того момента, как он попал в поле деятельности данного врача, никакие другие факторы уже не могут быть приняты во внимание.

Должен ли врач руководствоваться правилом очередности, даже когда ясно, что при этом погибают многие другие? Другой аспект этого вопроса можно сформулировать еще более резко: можно ли принести в жертву одного человека, чтобы спасти пять? Ведь если идти по этому пути, то можно было бы спасти 10-15 сегодня неизлечимо больных людей, нуждающихся в трансплантации жизненно важных органов, пожертвовав при этом всего одним молодым и здоровым "донором".

Галаха подходит к этому вопросу с точки зрения бесконечной ценности каждой человеческой жизни. Нет никакого преимущества у группы людей перед одним человеком, так как здесь речь идет о качественных параметрах, при которых количество не имеет никакого значения. Святость человеческой жизни, по Галахе, кроме всего прочего, подразумевает, что человеческая жизнь является ценностью сама по себе и ни в коем случае не может служить средством для достижения другой, пусть святой, цели. С точки зрения Галахи, врач не имеет право прервать лечение одного больного для оказания помощи своему знакомому или частному пациенту.

12.

^ Медицинские опыты на людях и животных

Медицина больше, чем любая другая наука, черпает свои знания не только из научно-теоретических источников, но также из опытно-эмпирических наблюдений.

С точки зрения Галахи, существуют ситуации, когда медицинские опыты над людьми разрешаются. Важно отметить, что это принципиальное разрешение не может быть использовано автоматически, а требует тесного сотрудничества врачей и специалистов в области Галахи. При этом должны быть соблюдены следующие правила:

1. опыты должны быть научно и теоретически обоснованы и должны производиться лучшими специалистами в этой области;

2. участие в опытах должно быть абсолютно осознанным и добровольным, и подопытный имеет право в любой момент прекратить проведение опыта;

3. опыт не представляет никакой опасности для жизни подопытного.

Требование осознанного согласия подопытного исключает возможность проведения опытов над душевнобольными, слабоумными, детьми, лицами бессознательном состоянии, если нет на то согласия их прямых родственников и если опыт проводится не с целью спасения их жизни. Если без вмешательства врача смерть представляется неизбежной, фактический риск данного метода все равно должен оцениваться относительно возможности восстановления здоровья пациента, а не на фоне будто бы неизбежной смерти (ведь часто такая оценка носит субъективный характер).

Законы иудаизма не запрещают медицинских исследований на животных, включая вивисекцию (буквально - "живосечение", т.е. эксперимент, сопряженный с оперативным вмешательством). Животные служат человеку, это нормально, и есть некоторое лицемерие в том, чтобы за обедом есть мясо, а после обеда ратовать за закон о запрещении научных экспериментов на животных. Но мучить животных бессмысленно - это прямое нарушение законов иудаизма. Если эти опыты имеют целью улучшение здоровья человека, то они согласуются с Галахой, определяющей отношение человека к животным.

13.

Трансплантация

Один человек может отдать другому один из своих органов, когда речь идет о том, чтобы спасти другого. Например, почку или часть легкого, печени и т.д. Этот вопрос возникает с особой остротой, когда речь идет о конкретном человеке - родственнике, в ситуации, когда имеет место отторжение тканей трансплантата и нет возможности использовать случайного донора.

Однако, по законам иудаизма, видимая неизбежность смерти донора ни в коем случае не отменяет его нерушимые права и привилегии. Сокращение его жизни хоть на секунду является актом человекоубийства. Жизнь умирающего "подобна догорающей свече, протяни руку - и она погаснет". Поэтому категорически запрещается готовить к трансплантации донора, если данная подготовка каким-либо образом может приблизить его смерть. Человек, который находится в коматозном состоянии, считается живым до тех пор, пока самостоятельно дышит, и прервать его жизнь - значит совершить убийство.

Извлечение какого-либо органа для трансплантации допускается только в следующих случаях:

1. от вполне здорового живого донора, который в результате подробнейших консультаций с медицинскими и религиозными авторитетами решает пожертвовать органом только не жизненно важным для себя. (Утверждение Торы "не брать часть от живого, пока оно еще живо" в данном случае не распространяется на проблемы трансплантации в оговоренном здесь виде.);

2. от уже умершего человека. Иудаизм определяет факт смерти по остановке дыхательных и обменных процессов на период времени, достаточно длительный, чтобы оживление, с медицинской точки зрения, было невозможным. Рекомендуется передавать определение момента смерти в руки врачей, не занимающихся трансплантацией органов. Зато после смерти разрешается использование любых частей тела умершего для спасения жизни ближнего.

14.

^ Начало жизни. Проблемы аборта

Для того, чтобы приблизиться к пониманию данной проблемы в рамках медицинской этики иудаизма, необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Запрещен ли аборт в иудаизме? Если да, то на чем это основано?

2. С какого момента беременности запрещено делать аборт?

3. При каких обстоятельствах эти запрещения могут быть временно отменены, и может ли в каких-то случаях быть разрешен аборт?

Вопрос об аборте должен рассматриваться индивидуально в каждом конкретном случае, и общие решения часто не возможны. В целом, общепринята точка зрения, что иудаизм не приравнивает аборт к убийству. Отчасти она основывается на законах, связанных с непреднамеренным, случайным прерыванием беременности. Например, Тора излагает нам такое правило: "Когда дерутся люди и ударят беременную женщину и она выкинет… то следует взять с виновного штраф, который передадут мужу той женщины" (Шмот/Исход 21:22). То есть здесь обоснована выплата компенсации, а не суд как за непреднамеренное убийство.

В раввинистической литературе практически не встречается точка зрения, согласно которой аборт следует считать убийством. При этом аборты, как правило, делать запрещено, если речь не идет об исключительном случае. С другой стороны, все галахические авторитеты согласны с тем, что аборт, производимый с целью спасения жизни матери, не только допустим, но и обязателен; и срок беременности не имеет при этом значения. "Если женщина страдает от затяжных патологических, осложненных родов, которые угрожают самой ее жизни, следует рассечь плод и извлечь его частями, ибо жизнь женщины важнее жизни плода. Если же ребенок большей частью уже появился на свет, нельзя причинять ему вреда, ибо нет у нас права жертвовать одной жизнью ради спасения другой." Но до того, как ребенок "вышел на свет, он не является душой" (Вавилонский Талмуд, Мишна, Раздел "Нашим", Трактат "Оhолот" 7:6).

В Мишне однозначно говорится, что жизнь плода не следует отождествлять с жизнью новорожденного ребенка.

При этом, однако, у нас имеются и агадические (т.е. излагающие мировоззрения и философию, но не имеющие законодательного статуса) предания той же эпохи, основанные на том, что плод уже обладает активной душой. К этому относится, например, рассказ о беседе патриарха Иудеи, составителя Мишны, Рабби Иехуды ха-Наси (135-220 гг.) с римским императором Антонинусом, в которой Рабби соглашается с мнением о вселении некоторой души в человеческое тело в момент "повеления" о зачатии, т.е. еще до беременности. И хотя с юридической точки зрения таннаи придерживались мнения, что эмбрион является не самостоятельным существом, а органом матери (по выражению Талмуда, "эмбрион - это член (буквально "ярех" - бедро) его матери"), и тем самым не имеет самостоятельных прав, признавалось наличие у него "души".

Согласно толкованию Септуагинты (перевод Торы на греческий язык), а вслед за ней и Филона Александрийского (20 г. до н.э - 50 г. н.э.), стихи книги Шмот/Исход (21:22-23) (см. выше) по-разному относятся к эмбриону на разных стадиях развития - к эмбриону, еще не приобретшему окончательную форму. Таннаи же считали несчастьем только смерть матери.

Итак, аборт разрешен в случае угрозы для жизни матери, но что именно следует считать такой угрозой? Прерывание беременности, как правило, разрешается, если существует угроза физическому и психическому состоянию здоровья женщины.

Внутриутробная патология плода, как причина для прерывания беременности, является очень сложным вопросом. Есть раввины, которые не считают достаточной причиной для аборта ситуацию, когда ожидается появление на свет ребенка с серьезным врожденным заболеванием. Есть раввины, которые считают, что наличие у плода серьезного генетического заболевания может оправдать прерывание беременности, так как в случае рождения ребенка с генетическими дефектами мать больного ребенка ожидает тяжелое стрессовое состояние.

Все источники указывают на то, что аборт из соображений удобства, материальной выгоды или из-за социальных проблем абсолютно невозможен.

Еврейские моральные и законодательные нормы отнюдь не дают женщине полной свободы распоряжаться еще не родившимся ребенком как частью своего тела, но при этом традиция не содержит безусловного запрета на аборты во всех случаях.

15.

Супружеские отношения (см. на сайте)

16.

Средства управления рождаемостью, контрацепция и проблемы бесплодия (см.на сайте)

17.

Эвтаназия

Проблема эвтаназии в современном обществе возникает, например, в отношении больных в терминальной стадии. При этом, хотя боли у больного обычно удается снять, но больной может хотеть приблизить смерть, чтобы освободиться от самого мучения, бессмысленности жизни и просит терапевта дать ему возможность совершить суицид и не проводить реанимационных мероприятий после принятия чрезмерно больших доз лекарственных препаратов, или же назначить такую дозу медикаментов, которая немедленно приведет к летальному исходу, и, таким образом, принять смерть из рук терапевта, или же отменить все лечение, которое искусственным образом поддерживает в нем жизнь и продлевает его страдания.

В последние годы, когда возможности медицины позволили поддерживать искусственным образом жизненные функции уже практически почти мертвого организма, вопрос об эвтаназии зазвучал с особой силой.

Для различения случаев и видов эвтаназии применяют термины: активная эвтаназия - некоторое действие врача, приводящее к смерти или ускоряющее ее; пассивная эвтаназия - неоказание врачом помощи или непринятие мер, предотвращающих наступление смерти больного, например, неподключение его к приборам искусственного дыхания или непроведение реанимационных мероприятий; при добровольной эвтаназии больной сам просит у врача ускорить его конец (имеется в виду при этом, что больной находится в здравом уме, и решение его является взвешенным и свободным); принудительная эвтаназия используется в ситуации, когда больной находится в бессознательном состоянии и врачу приходится самому принять это страшное решение.

Ситуации, в которых врачу самому приходится принимать решение об эвтаназии (активной или пассивной), обычно делятся на 2 типа. Первая - когда больной находится в необратимо бессознательном состоянии, но больной может так жить в течение многих лет, если продолжать поддерживать его искусственным путем. (на уровне "сознания" больной практически мертв, но функции организма поддерживаются искусственно - "состояние растения"). И вторая ситуация, когда врач должен принимать решение без участия больного, - это рождение младенца с серьезными врожденными дефектами, когда требуется сложная операция для продолжения жизни, - тоже относится к проблеме пассивной эвтаназии, с которой часто сталкиваются детские хирурги.

С одной стороны - избавить безнадежно больного от страданий (в современных условиях страданием обычно является не физическая боль, которую удается снять, а собственно ощущение бессмысленности жизни в такой ситуации). Или же избавить общество и родственников больного от осознания, что тот находится в "стадии растения" и не может (и не сможет) ни жить, ни умереть. С другой стороны, легитимация "легкой смерти" может привести к катастрофическим сдвигам в сознании (в научной литературе - "скользкий спуск" ("The Slip Slope")). Этот термин подразумевает такую ситуацию, когда мы воздерживаемся от первого шага, потому, что трудно потом удержаться от последующих шагов. В нацистской Германии после умерщвления смертельно больных перешли к умерщвлению умалишенных, а потом и родившихся калек.

Иудаизм категорически отвергает активную эвтаназию, то есть преднамеренное создание смертельного исхода (даже если умирающий просит об этом), рассматривая этот акт как убийство человека. С другой стороны, в некоторых отдельных случаях пассивная эвтаназия (например, отказ от дальнейшего подключения больного, находящегося в стадии "растения", к аппаратам искусственного поддержания жизни; или дать возможность безнадежно больному, по его просьбе, умереть, не подключая его в ситуации обострения болезни к этим аппаратам) может быть разрешена, так как в этой ситуации не врач убивает пациента, а болезнь. В некоторых случаях разрешены лекарства или средства и медицинские процедуры, если они необходимы для облегчения болей или страданий больного, даже если побочным следствием их может быть приближение смерти больного. Что касается ребенка с врожденным дефектом, то жизнь такого ребенка представляет собой нечто столь же важное, как и жизнь здорового (принцип безусловной ценности человеческой жизни). Поэтому иудаизм предписывает применять все возможности медицины для его спасения и излечения.