68. Основные модели моральной медицины: патерналистская, коллегиальная, техническая и контрактная.

Существуют несколько моделей моральной медицины, которые концентрируются вокруг отношения «врач – пациент». Эти модели рассматривают различные проблемы относительно нравственной позиции и отношения медика к пациенту, также как и отношение пациента к медицинскому работнику. Американский ученый Р. Вич формулирует следующие модели моральной медицины1:

1. Модель технического типа которая предполагает, что врач в своей деятельности руководствуется только принципами науки, что он является инженером по человеческому организму и действует как техник, соединяет различные трубы и каналы, промывает загрязненную систему. Преувеличение техницистских принципов исключают нравственное отношение врача к пациенту. Однако истинный ученый (не говоря о врачах) не может избежать нравственной оценки своей деятельности, не может не руководствоваться определенными нравственными ценностями. Врач на каждом шагу вынужден их выбирать, не может быть свободным от определенных ценностных систем.

2. Модель сакрального типа – другая крайность в нравственных отношениях врача и пациента. Если в модели технического типа врач полностью лишен нравственных ценностей, то сакральная модель напротив преувеличивает нравственные способности и отношения врача и игнорирует позицию пациента. Врач рассматривается как отец, как священник, который все знает и всегда правильно поступает. Он назначает и применяет лечение, руководствуясь своими собственными моральными ценностями без обсуждения их с пациентом. Такой патернализм ведет к игнорированию других нравственных позиций и не может не иметь отрицательных последствий для блага пациента.

3. Модель коллегиального типа есть попытка совместить эти первые две модели. Первая модель предполагает, что врач действует как технократ лишенный всяких нравственных качеств. Сакральная модель преувеличивает нравственный авторитет врача и игнорирует достоинство и свободу пациента. Коллегиальная модель тяготеет к компромиссу, который оптимально решил бы нравственные отношения врача и пациента. Врач и пациент должны быть коллегами, которые имеют общие цели и интересы в решении определенных проблем. Отношения их должны основываться на взаимном доверие, равенстве и свободе. Однако общность интересов, скорее всего утопия, чем реальность. Этнические, классовые, экономические различия людей делают эту модель желаемым идеалом.

4. Модель контрактного типа может быть той моделью, которая соответствовала бы реальным социальным отношениям. Этот тип моральной медицины преодолевает недостатки вышеназванных моделей и основывается на информированное согласие. Врач должен представить всю информацию о характере болезни, цель и риск лечения, возможные альтернативы. Пациент оставляет за собой право контролировать свое здоровье и жизнь, быть свободным принимать решения, исходя из собственных желаний и нравственных ценностей. Модель контрактного типа предполагает, что и врач, и пациент руководствуются высокими нравственными принципами и ценностями. Названная модель может предотвратить многие нравственные проблемы, встречающиеся в практике врача.

Патерналистский и герменевтический подходы в биоэтике

Известно что модель «опекунского» типа все больше теряет свои позиции как в социальной практике, так и в повседневной жизни. Начав с политики, идея патернализма (от лат. pater – отец) проникла в разные сферы человеческой деятельности. Не осталась в стороне и медицина. Патернализм преобладал в медицинской деятельности длительное время (от истоков цивилизации до современности), сегодня он начинает сдавать свои позиции благодаря императивам биоэтики. Современная клиническая медицина вынуждена принимать различные подходы во взаимоотношениях врача и больного, которые представляли бы пациенту свободу выбора не только врача, но и способа лечения. Существуют два таких подхода – патерналистский и антипатерналистский (не патерналистский), соответственно две модели взаимоотношения: монолога (патерналистский) и диалога (герменевтический).

Первая модель (и способ подхода) биоэтики – патерналистская, представляет врачу статус опекуна больного, что врач сам знает, что необходимо больному и уполномочен сам принимать решения относительно диагностики, способов и методов лечения. Эта модель основывается на нескольких предпосылках: а) способы лечения, жизнь и здоровье человека являются приоритетными ценностями; б) нравственная позиция медика формируется в соответствии с максимой – благо пациента – высший закон; в) нравственные отношения врача и больного носят асимметрический характер, поскольку всю ответственность берет на себя врач. Существует несколько разновидностей патерналистской модели: или врач, или пациент, или семья являются преобладающими в отношениях врача и пациента.

Другая модель - антипатерналистская рассматривает пациента свободным и ответственным субъектом, способным принимать жизненно-важные решения. Это становится возможным посредством информированного согласия и интерпретативного диалога «врач–пациент». Информированное согласие предполагает, что больному представляется вся необходимая информация относительно сущности патологического процесса, вариантов его возможного развития, способов лечения и альтернатив. Только сотрудничая с врачом и обладая необходимой информацией, пациент способен принимать действенные решения.

Традиционный диалог (общение) выступал как одномерное взаимодействие сторон по обмену определенными порциями информации. Интерпретативный диалог разворачивается в многомерном пространстве политики, экономики, философии, этики, экологии, медицины и т.д. По мнению многих философов (Ф.Шлейермахер, В.Дильтей, Г.Гадамер и др.) интерпретация является пробным камнем герменевтики (от греч. hermeneuticos – разъясняющий, толкующий), которая представляет собой искусство и теорию истолкования текстов, знаков и символов. Последние составляют «сеть» смыслов. Герменевтика есть способ понимания другого, его индивидуальности. Понимание есть интеллектуальный прорыв, который благоприятствует соединению «Я» и «Ты». А это есть основа общения.

Интерпретативный диалог (герменевтический подход) позволяет уловить смысл, понимать развертывание болезни, данное как своеобразный текст, который читается и врачом, и пациентом. Отношения «врач–пациент» составляют, таким образом, отношения сотрудничества и процесс лечения начинается с момента понимания друг друга. Следовательно, герменевтический подход в биоэтике, в интерпретативной этике существенно отличается от патерналистской этике, этике монолога, хотя герменевтический подход не исключает традиционный патерналистский подход. Эти два подхода могут взаимно дополнять друг друга и способствовать существенному совершенствованию отношений «врач–пациент», развитию практической медицины.