65. Диагноз как специфическая форма познавательного процесса.

Познание – это процесс проникновения мысли в объект. Познавательной мыслью (целью) этого процесса является постижение истины. Истина - верное отражение объективной действительности в сознании человека, воспроизведение её такой, какой она существует сама по себе, вне и независимо от человека и его сознания.

Диáгноз — заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента.

Это сложный процесс мыслительной деятельности врача, полный противоречий. Исходя из литературных данных, можно принять следующую общую логическую структуру диагностического процесса: обследование больного; анализ полученных фактов и создание синтетической «картины» заболевания у данного больного; построение диагноза («диагностической формулы»); применение диагноза в интересах лечения больного и проверка истинности; прогноз заболевания.

Диагностические ошибки можно разделить на две группы:

1. Объективные, т. е. не зависящие от самого врача и степени его профессиональной подготовки.

2. Субъективные, прямо зависящие от знаний и умений врача, его опыта.

Из объективных причин следует указать на недостаточную изу¬ченность этиологии и клиники ряда заболеваний, в частности, редко встречающихся. Но главными объективными причинами врачеб¬ных ошибок являются недостаток времени для обследования боль¬ного или пострадавшего от травмы (в ургентных случаях, требую¬щих немедленного решения и врачебного вмешательства), отсутст¬вие необходимого диагностического оборудования и аппаратуры, а также атипичное течение заболевания, наличие у больного одно¬временно двух или даже более заболеваний. Об этом хорошо ска¬зал И. В. Давыдовский: «...медицина не техника, где доминируют точные науки – физика, математика, кибернетика, которые не являются основами логических операций врача. Эти операции, как и самое исследование, особо сложны потому, что на больничной кро¬вати лежит не абстрактная болезнь, а конкретный больной, то есть всегда какое-то индивидуальное преломление болезни... в ин¬дивидуальном факторе и коренится основная, наиболее объектив¬ная причина врачебных ошибок и никакое руководство, никакой опыт не в состоянии гарантировать абсолютную безошибочность мыслей и действий врача, хотя, как идеал, это остается нашим де¬визом».

Неправильно будет усматривать в этом высказывании знамени¬того ученого, более полувека посвятившего изучению ошибок в профессиональной деятельности врачей, какое-то оправдание до¬пускаемых врачами ошибок и упущений, попытку оправдать их объективными причинами. В других своих работах И. В. Давы-довский анализирует и обобщает причины ошибок, являющихся наиболее частыми, – субъективных.

Наиболее частыми являются ошибки в диагностике заболева¬ний. С. С. Вайль (Ошибки клинической диагностики. Под ред. С. С. Вайля. Л., 1969, с. 6.) подробно анализирует их причины как субъ¬ективные, так и объективные. Он указывает на следующие субъек¬тивные причины:

1. Плохое собирание анамнеза и не вполне продуманное ис¬пользование его.

2. Недостаточность лабораторного и рентгенологического ис¬следований, неправильные заключения рентгенологов и недоста¬точное критическое отношение клиницистов к этим заключениям.

Говоря об этой, кстати нередкой, причине, следует отметить, что сами по себе и рентгенограммы, и лабораторные препараты, как, например, мазки крови, гистологические препараты, весьма объек¬тивно отражают то или иное явление: фиксируют перелом, язву, опухоль или другие патологические явления, отклонения в составе форменных элементов крови и т. п. Но оценка этих изменений яв¬ляется субъективной, зависит от знаний врача, его опыта. И, если этих знаний недостаточно, то могут возникать ошибки в оценке обнаруживаемых изменений, что может вести к неправильному диагнозу.

3. Неправильная организация консультаций, в частности за¬очных, без участия лечащего врача консультаций, недооценка или переоценка заключения консультантов.

4. Неполноценное обобщение и синтез данных анамнеза, симптомов болезни и результатов обследования больного, неумение использовать все эти данные применительно к особенностям те¬чения болезни у конкретного больного, особенно при ее атипичном течении. К субъективным причинам ошибочной диагностики, кото¬рые перечисляет С. С. Вайль, следует добавить еще одну: невы¬полнение минимума обязательных исследований, а также и других исследований, произвести которые имелась возможность.

Мы привели только субъективные причины. Анализируя их, нетрудно заметить, что в большинстве из них речь идет не только о неправильных действиях врача, как следствии его недостаточной квалификации, но также и о невыполнении обязательных для вра¬ча действий. Так, нельзя оправдать недостаточной квалификацией и малым опытом пренебрежение анамнезом, неиспользование воз¬можностей консультации с опытными врачами, непроведение тех лабораторных пли функциональных исследований, которые можно было произвести. В таких случаях речь может идти о наличии эле¬ментов халатности в действиях врача, и оценивать последствия этих действий как врачебную ошибку не будет оснований. То, что бу¬дет сказано в главе II настоящего пособия о влиянии индивидуаль¬ных психологических особенностей врача на процесс диагностики, имеет прямое отношение к возникновению диагностических ошибок по субъективным причинам. В частности, это относится к таким качествам, как способы получения, хранения и переработки инфор¬мации, получаемой врачом в процессе диагностики, степень чувст¬вительности анализаторных систем врача, особенности памяти вра¬ча, свойств его внимания, переключения, устойчивости внимания и др.

Из сказанного логически вытекает положение о том, что мерой предупреждения диагностических ошибок должно быть постоянное профессиональное совершенствование врача (прежде, всего, в» форме самосовершенствования), в повышении его знаний и практических умений. Наряду с этим врач должен уметь признавать свои ошибки, анализировать их с тем, чтобы избегать подобных в своей дальнейшей работе. Пример в этом отношении был подан великим русским хирургом II. И. Пироговым, который делал свои ошибки достоянием гласности, справедливо считая, что мож¬но «...путем правдивого открытого признания в своих ошибках и посредством раскрытия запутанного механизма избавить своих учеников и начинающих врачей от повторения их».

В возникновении диагностических ошибок определенное значе¬ние имеют и деонтологические качества врача: его внимательность и добросовестность, готовность консультироваться у более опыт¬ного врача, чувство ответственности.

Общий путь диагностического процесса определяется закономерностью, устанавливаемой теорией познания: от конкретно-чувственного к абстрактному и от него к конкретному. Обследование больного дает сведения о состоянии его организма, различных органов и систем, особенностях личности, иными словами, многообразное и обширное, но конкретно-чувственное знание, которое, однако, не может раскрыть реальный патологический процесс во всей его полноте. Болезнь выступает в диагностике как научная абстракция, к которой мы стремимся отнести выявленные расстройства здоровья.

С другой стороны, любой диагноз может рассматриваться как логическая конструкция из ряда научных понятий, необходимо носящих абстрактный характер. В диагностическом процессе принято различать два этапа: аналитический и синтетический.

С теоретической и практической точек зрения чрезвычайно важно еще раз указать на внутреннее диалектическое единство анализа и синтеза, которые являются двумя сторонами единого аналитико-синтетического метода мышления: «...мышление,— писал. Ф. Энгельс в «Анти-Дюринге»,— состоит столько же в разложении предметов сознания на их элементы, сколько в объединении связанных друг с другом элементов в некоторое единство. Без анализа нет синтеза».