Приступы эпилепсии

Судебно-психиатрическое значение эпилепсии определяется значительной распространенностью этого заболевания среди населения (1-5 человек на 1000) и главное - особой тяжестью правонарушений (преимущественно против личности), совершаемых больными в различных патологических состояниях, а также трудностью клинической и экспертной оценки ряда эпи­лептических расстройств.

Установление диагноза эпилепсии не предопределяет одно­значного экспертного решения. Более того, один и тот же боль­ной может быть признан вменяемым в отношении преступле­ния, совершенного в межприступном периоде, и невменяемым в отношении деяния, совершенного во время пароксизма, что подтверждается практикой Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Наиболее важным и трудным в судебно-психиатрической практике является распознавание скоропреходящих эпилепти­ческих расстройств, нередко обусловливающих общественно опасные деяния больных (главным образом против личности). Трудность определяется прежде всего необходимостью ретроспективного воспроизведе­ния клинической картины состояния в момент противоправ­ных действий. Основную роль при этом играют показания сви­детелей. Важны также первоначальные показания обвиняемого, данные им вскоре после содеянного. Для экспертов первосте­пенное значение имеют тщательно и квалифицированно соб­ранные материалы дела, содержащие характеристику поведения больного, его внешнего вида, речевой продукции незадолго, в момент и вскоре после правонарушения.

Криминальные действия, совершенные в сумеречных со­стояниях, имеют ряд особенностей: внезапность, безмотивность, отсутствие умысла, мер предосторожности и стремления к сокрытию следов преступления, часто невероятную и бес­смысленную жестокость, нанесение жертве множественных тя­желейших ранений, бесцельное изуродование и расчленение трупа и т. п.   Подобный характер преступления сам по себе вы­зывает предположение о сумеречном помрачении сознания. Дополнительные данные о возникновении припадка на отрезке времени, близком к правонарушению, резком изменении со­стояния, «странном» внешнем виде больного (рассеянный взгляд, замедленность движений или немотивированное возбу­ждение), глубоком сне после правонарушения — больной ино­гда засыпает рядом с жертвой, наличие подобных состояний в прошлом делают диагноз сумеречного помрачения сознания достаточно убедительным.

Вместе с тем необходимо помнить о различных вариантах сумеречных состояний, в том числе с небольшой глубиной из­менения сознания, с сохранной способностью больных к гру­бой ориентировке и поверхностному контакту с окружающими, а также о возможности психогенной окраски болезненных (гал-люцинаторно-бредовых) переживаний. Иногда больные в суме­речном состоянии проявляют агрессию против лиц, с которы­ми ранее были в конфликте. При мерцающем альтернирующем изменении сознания с периодами некоторого просветления од­ни свидетели могут отмечать неправильности в поведении больного, а другие - нет.

В таких случаях требуется особо тщательное изучение всех обстоятельств дела, чтобы не вынести ошибочного заключения о вменяемости. Отдельные поверхностные признаки могут соз­давать ложное впечатление о достаточной ориентированности обследуемого, целенаправленности его действий и понимании ситуации.

Амнезия при судебно-психиатрической экспертизе является только дополнительным критерием, учитываемым в сопостав­лении с другими данными, так как ссылку на запамятование своих действий обследуемые часто используют в защитных це­лях. Однако необходимо иметь в виду возможность ретардированной (запаздывающей) амнезии. В этих случаях на первых допросах обследуемый сообщает о бывших у него болезненных расстройствах, а впоследствии не помнит не только о них, но иногда и о самих допросах. Возможно также последующее при­поминание болезненных расстройств в отличие от ближайшего периода после содеянного, когда отмечалась его полная амне­зия; это связано с медленным улучшением состояния больного, в частности с постепенным полным прояснением сознания. Данное обстоятельство не свидетельствует против болезненного состояния в момент правонарушения. В отношении деяний, совершенных в сумеречном помрачении сознания, больные не­вменяемы.

Правонарушения, совершаемые в состоянии дисфории, ме­нее часты. Для распознавания дисфории важны объективные сведения о безмотивном, внезапном изменении настроения и наличии подобных состояний ранее. Иногда сами больные соз­дают трудности в квалификации бывшего у них болезненного изменения, так как стремятся объяснить возникновение «пло­хого» настроения каким-либо внешним поводом. Судебно-психиатрическая оценка зависит от глубины дисфории. Включение бредовых переживаний, нарушение сознания на высоте дисфо­рии ведут к признанию таких больных невменяемыми.

Общественно опасные деяния, хотя и значительно реже, возможны во время малых припадков, а также других кратковременных эпилептических расстройств (абсанс, амбулаторные автоматизмы и т. п.). В судебно-психиатрической практике это обычно транспортные аварии (наезды), поджоги, акты эксгибиционизма (обнажение половых органов в присутствии других лиц или в обществен­ных местах) и др. В этих случаях больных признают невменяемыми.

Если правонарушение совершено в межприступном перио­де, то вменяемость зависит от глубины имеющихся изменений личности. При выраженной эпилептической деградации, слабо­умии больных признают невменяемыми. Так же решают вопрос о дееспособности и способности давать свидетельские показания. Истинный дефект психики нередко маскируется психоген­ными декомпенсациями, проявляющимися либо усилением эпилептической симптоматики (учащение и усложнение при­падков, усугубление психических изменений), либо возникно­вением смешанных психогенно-органических состояний (сочетание истерической и органической симптоматики). В связи с временным усилением эпилептических проявлений деградация личности может казаться более глубокой, чем есть на самом де­ле. Возможно развитие и настоящих реактивных психозов. Симулятивное поведение также может мешать определению дей­ствительных изменений психики.

Во всех этих случаях необходимо длительное наблюдение и дифференцированное лечение (с применением антисудорож­ных и нейролептических средств), обязательно в стационаре. Только после сглаживания декомпенсации или симптомов ре­активного состояния можно установить истинный психический дефект больного. При этом необходимо учитывать материалы дела, медицинскую документацию о социально-трудовой адап­тации больного, его способности ориентироваться в сложных ситуациях и защищать свои интересы.

Прогрессирующее течение заболевания, резистентность к терапии служат дополнительными факторами для признания больного невменяемым или направления его на принудитель­ное лечение.

Больных, признанных невменяемыми, направляют в зависи­мости от их психического состояния на принудительное лече­ние. В специализированных-больницах лечат больных с часты­ми сумеречными состояниями и тяжелыми дисфориями с аг­рессивными тенденциями, а также больных с выраженной эпилептической деградацией личности в сочетании со значи­тельными аффективными нарушениями.

Больных можно направлять на лечение и на общих основа­ниях, например, при совершении нетяжелого правонарушения в кратковременном пароксизме, при редких припадках и незна­чительных личностных изменениях.

Больные без выраженных изменений психики признаются вменяемыми в отношении правонарушений, совершенных вне пароксизмов. Для предупреждения дальнейшего развития забо­левания и профилактики повторных правонарушений таким больным в случае их осуждения рекомендуется амбулаторное противоэпилептическое лечение в исправительно-трудовых уч­реждениях.

В заключении судебно-психиатрической экспертизы необ­ходимо отметить, что больной, страдающий припадками, не до­пускается к работе у огня, на высоте, около движущихся меха­низмов