63) Нормотимики (стабилизаторы настроения)

нормотимики – это группа препаратов, различающихся по механизму действия, общим для которых является  их клинико-фармакологическая эффективность, заключающаяся в стабилизации настроения. они применяются как для лечения аффективных расстройств, так и для профилактики рецидивов. нормотимики также обладают способностью смягчать «острые углы характера», раздражительность, неуживчивость, вспыльчивость, импульсивность, дисфорию у больных с различными психическими расстройствами.

в качестве нормотимиков используются препараты лития, производные карбазепина (карбамазепин и окскарбазепин), вальпроаты, ламотриджин. общим для этих препаратов является необходимость строгого медицинского контроля за состоянием пациента.  в идеале необходимо регулярно контролировать концентрацию этих препаратов в крови. резкое прекращение приема нормотимиков может привести к быстрому возобновлению аффективных колебаний. учитывая это, отмену профилактической терапии проводят постепенно, в течение нескольких недель.

Основные препараты:

1. соли лития. 

в течение многих лет соли лития были стандартными средствами для лечения биполярных аффективных расстройств и профилактики их обострений.

препараты лития применяются довольно долго, и поэтому очень хорошо изучены. выявлена четкая связь между концентрацией препарата в плазме крови и его эффектом (как положительными, так и побочными). при маниакально-депрессивных психозах препараты лития используются в качестве профилактической терапии, и при условии постоянного контроля за содержанием лития в крови переносится достаточно хорошо. а при увеличении концентрации выше определенного уровня производится коррекция дозировки.

при отсутствии возможности такого контроля частота побочных эффектов возрастает. основные побочные эффекты: повышенная жажда, тремор, тошнота, мышечная слабость, сонливость, аритмия, изменение функции щитовидной железы.

2.  производные карбазепина (карбамазепин и окскарбазепин).

эти препараты первоначально использовались как противосудорожные средства и при невралгии тройничного нерва. дальнейшее же изучение показало их эффективность при лечении больных с аффективными расстройствами, пароксизмальными болями, агрессивностью, поведенческими нарушениями, алкоголизме.

применение этих препаратов требует регулярного контроля за картиной крови, так как может привести к серьезным изменением в лейкоцитарной формуле (агранулоцитозу). кроме того, следует помнить, что эти препараты ослабляют концентрацию внимания, снижают эффективность антикоагулянтов и гормональных контрацептивов.

3. вальпроаты.

вальпроаты - антиконвульсанты, но последние исследования так же доказали эффективность этих препаратов в лечении и профилактики аффективных расстройств.

точный механизм действия вальпроевой кислоты при биполярном расстройстве неизвестен, однако есть данные, что она повышает синаптическую концентрацию гамма-аминомасляной кислоты (гамк) - основного тормозного нейромедиатора головного мозга.  легкие побочные эффекты возникают обычно в начале терапии и, как правило, проходят самостоятельно. к ним относятся желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, потеря аппетита, изжога, диарея), седация, тремор.  в начале терапии примерно у половины больных отмечается седативный эффект. при постоянном использовании вальпроевой кислоты этот эффект уменьшается. вальпроевая кислота может повышать концентрацию циклических антидепрессантов, а также сиозс, фенобарбитала и других препаратов.

4. ламотриджин.

ламотриджин - препарат, который изначально применялся для лечения эпилепсии. дальнейшее изучение выявило его эффективность в лечении и профилактики аффективных расстройств (особенно – депрессивных).

обычно побочные эффекты незначительны, однако у 10% больных может появиться сыпь. другие побочные эффекты ламотриджина включают в себя головную боль, симптомы поражения цнс (диплопию, атаксию, неясное зрение), а также тошноту и рвоту.

64) к экзогенным психозам относятся те психотические состояния, которые развиваются на основе органических процессов, прямо или косвенно связанных с центральной нервной системой. термины «органические психозы», «симптоматические психозы» и т. п. не охватывают достаточно полно все виды экзогенных психозов или неточно отражают сущность этих весьма распространенных психических заболеваний.

как изрестно, schneider предложил для этой группы психических расстройств термин «телесно обусловленные психозы» (korperlich begrundbare psychosen), который весьма точно выражает самое существенное для указанной группы психических заболеваний. schneider, однако, по нашему мнению, без должного основания утверждает, что понятие «экзогенные психозы» узко и не охватывает все соматогенно обусловленные психозы (например, при диабете, уремии, опухоли мозга).

мы считаем, что если под экзогенными понимать все факторы, противоположные неизвестным до сих пор эндогенным причинам, так называемые эндогенные психозы, то вопрос станет более ясным.

вопрос этиологии экзогенных психозов сводится в конечном счете всегда к вопросу о том, первичен или вторичен мозговой процесс. в нозологическом отношении экзогении разделяются на следующие основные группы:

1. физические воздействия на мозг.  2. острые и хронические экзогенные интоксикации.  3. инфекции и воспаления.  4. авитаминозы.  5. опухоли мозга.

6. нарушения обмена.  7. гормональные расстройства.  8. дизонтогенезы.  9. дегенеративные мозговые процессы.  10. прочие.

симптоматология экзогенных психозов очень разнообразна. синдромы, которыми начинается экзогенный психоз, по существу образуют целую лесенку. на верху ее можно поместить клинические картины протекающие на фоне помраченного сознания (делирий, аменция, хаотическое помрачение сознания, галлюциноз и др.). это в сущности так называемые экзогенные (предилекционные) типы реакций bonhoffer.

другая группа синдромов, которую мы бы условно поместили в середине лесенки, характерна тем, что она протекает на фоне ясного сознания. исходя из преобладания тех или иных психических расстройств, эти синдромы носят названия: амнестические, аффективные, параноидные, реже аффективно-амнестические, параноидно-галлюцинаторные и др.

эти синдромы в последнее время тщательно изучены и систематизированы wieck. он предложил название «переходные синдромы» (durch-gangssyndrome). иногда в клиническом отношении переходные синдромы очень напоминают некоторые эндогенные психозы, например шизофрению или циклофрению. переходные синдромы могут наблюдаться в самой клинической картине психоза (bocher и wieck). однако они могут развиться как продолжение некоторых из экзогенных типов, протекающих на фоне помраченного сознания, например после делирия, или, наоборот, переходный синдром является лишь началом возникающего позднее помрачения сознания.

в конечном своем развитии переходные синдромы быстрее или медленнее заканчиваются полным отзвучанием или переходят в какой-нибудь длительный органический психосиндром внизу лесенки находятся синдромы, характеризующиеся необратимостью к ним относятся органический психосиндром (bleuler), амнестический симптомокомплекс (корсаковский синдром), характеропатия и деменция.

65) токсикомания (от греч. toxikon - яд и mania - безумие) – хроническое употребление психоактивных веществ, которые вызывают кратковременную эйфорию, опьянение, характеризуется сильной психической (а в некоторых случаях – физической) зависимостью и тяжелыми разрушительными последствиями для организма.        і. этиология токсикомании (причины токсикомании)       подверженность токсикомании зависит от особенностей характера, психических и физических расстройств, а также влияния различных социальных факторов.       іі. распространенность токсикомании

 хотя в токсикомании применяются вещества, которые не отнесены минздравом к наркотикам, и в отношении нее не действуют правовые нормы, применяемые к наркоманам, сегодня очевидно, что она представляет серьезную угрозу здоровью нации, так как разрушает здоровье и психику сотен молодых людей, среди которых она наиболее распространена.        іii. клинические проявления токсикомании (симптомы токсикомании)       различают такие виды токсикомании, как ингаляционная (вдыхаются пары бензина, ацетона, краски и т.д.), холинолитическая токсикомания и злоупотребление галлюциногенами, а также злоупотребление транквилизаторами.        опьянение при токсикомании делится на 3 фазы: первая фаза – отчасти сходна с алкогольным опьянением, характеризуется приятным шумом в голове, эмоциональным подъемом, расслабленностью конечностей. сознание больного сужено, но его можно легко пробудить.  вторая фаза –характеризуется легкостью, беспричинным весельем, потерей ясности сознания,подменой реальности иллюзорными видениями. теряется ощущение тела, его равновесие, нарушается координация. третья фаза – наступают зрительные галлюцинации. эта фаза может также сопровождаться обманами осязания, при которых больному мерещатся ползающие по его телу насекомые. наступают разнообразные сенсорные расстройства, больной видит движение стен, обрушение потолка, переживает такие чувства, как полет и падение. наступает полная потеря самоидентификации, распад личности.        выход из опьянения сопровождается ослаблением и угнетением психических функций, утомлением, слабостью, для больших доз характерны тошнота и рвота. 

      токсикомания не всегда сопровождается привыканием. при слабой эйфории и наличии осложнений, таких, как рвота, тошнота, сильная головная боль, дальнейший интерес к употреблению веществ может не возникнуть. однако, если возникло чувство удовольствия, как правило, оно приобретает систематический характер. замечено, что при ингалянтной токсикомании 4-5 случаев вдыхания достаточно для перехода к регулярному нюханью.        регулярное употребление наркотика приводит к изменению его эффектов, а также исчезновению защитных реакций в виде головной боли, тошноты. увеличивается переносимость наркотика, поэтому больной в целях достижения прежних ощущений начинает употреблять двойную или тройную дозу вещества, появляется зависимость.        через 1-2 месяца наступает разрушение внутренних органов, головного мозга, нервной системы. через 1-2 года наступает инвалидность из-за гибели нервных тканей, цирроза печени, почечной недостаточности. может развиться слабоумие.        iv. диагностика токсикомании       диагностируют токсикоманию, основываясь на тщательном анамнезе и оценке психопатологического, неврологического и соматического статуса больного. осмотр направлен на исследование особенностей его поведения, состояния зрачков, цвета кожи, слизистой оболочки полости рта и языка.        кроме того, используют лабораторные методы, которые проводятся специальными химико-токсикологическими лабораториями. лабораторные исследования направлены на обнаружение токсикоманических веществ в биологических жидкостях (например, моче).

v. лечение токсикомании       лечение токсикомании проводится стационарно (в наркологическом или психиатрическом отделении). проявления интоксикации и абстинентного синдрома могут сниматься амбулаторно, для восстановления нарушенных соматических функций и нормализации психического состояния. при этом кроме общепринятых дезинтоксикационных средств (глюкозы, витаминов) практикуется применение значительных доз ноотропных средств, в том числе ноотропила, отличающегося выраженным дезинтоксикационным и антигипоксическим действием.        в тяжелых случаях показано проведение гемосорбции, гемодиализа и форсированного диуреза 

однако, если токсикомания выражается в приеме седативных или снотворных средств, последняя процедура не используется во избежание проявления абстинентного синдрома. в таких случаях лечение проводят постепенным снижением доз препаратов (как правило, на 10% ежедневно) или применением заместителей, например, фенобарбитала.       важной частью лечения являются меры по подавлению психической зависимости, проведение противорецидивной терапии и реабилитационных мероприятий, а также коррекция поведенческих нарушений.       важная роль в лечении токсикомании отводится семейной психотерапии, чтобы взаимоотношения внутри семьи способствовали личностной коррекции больного и мотивировали его на здоровый образ жизни.        vi. профилактика токсикомании       профилактика токсикомании особенно необходима для подростков и лиц молодого возраста, так как подростки чаще подвержены этому заболеванию, особенно в группах.        в основе профилактики токсикомании лежит антиалкогольная и антинаркотическая пропаганда; выявление лиц, склонных к употреблению токсикоманических веществ, с последующим регулярным их обследованием и проведением разъяснительной работы.        в части отвлечения подростков от токсикомании наиболее действенным является увлечение их конкурентными интересами и увлечениями.        vii. прогноз при токсикомании       прогноз при токсикомании определяется видом принимаемого вещества, возрастом больного, в котором он начал его употребление, также длительностью заболевания, и различными социальными факторами.