Основные методы лечения психозов

     во всем мире самым эффективным и надежным методом терапии считается медикаментозное лечение психозов, в основе которой лежит индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом возраста, пола, наличия отягощенности другими заболеваниями. одной из главных задач является установление плодотворного сотрудничества с больным. необходимо внушить пациенту веру в возможность выздоровления, преодолеть его убеждения против «вреда» наносимого психотропными препаратами. отношения врача и пациента должны строиться на взаимном доверии, что гарантируется соблюдением специалистом принципов неразглашения информации и анонимности лечения. больной, в свою очередь, не должен скрывать от врача такие сведения, как факт употребления наркотиков или алкоголя, приема лекарств, употребляемых в общей медицине. важно, чтобы прем препаратов сочетался с программами социальной реабилитации и, при необходимости, с семейной психотерапевтической и психопедагогической работой.

   социальная реабилитация представляет собой комплекс программ обучения больных с психическими нарушениями способам рационального поведения, как в условиях клиники, так и в быту. реабилитация направлена на обучение социальными навыкам взаимодействия с другими людьми, навыкам, необходимым в повседневной жизни, таким, как учет собственных финансов, уборка дома, совершение покупок, пользование общественным транспортом и т.д. также нередко применят для оказания помощи психическим больным вспомогательную психотерапию. психотерапия помогает лучше относиться к себе, особенно тем людям, кто испытывает чувство собственной неполноценности вследствие своего заболевания и тем, кто стремится отрицать наличие болезни. важным элементом социальной реабилитации является участие в работе групп взаимной поддержки вместе с другими людьми, которые понимают, что значит быть психически больным человеком.

    все эти методы при разумном использовании могут повысить эффективность лекарственной терапии психозов

49) см 21

50)см 33

51) организация психиатрической помощи детям в амбулаторных

условиях.

52) кататони́ческий синдро́м (кататони́я)— психопатологический синдром (группа синдромов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства. впервые кататония описана кальбаумом (1874) как самостоятельное психическое заболевание, впоследствии крепелином отнесена к шизофрении. в структуре кататонического синдрома выделяют кататоническое возбуждение и кататонический ступор.

выделяют три формы кататонического возбуждения:

1. патетическое кататоническое возбуждение характеризуется постепенным развитием, умеренным двигательным и речевым возбуждением. в речи много пафоса, может отмечаться эхолалия. настроение повышенное, но имеет характер не гипертимии, а экзальтации, периодически отмечается беспричинный смех. при нарастании симптоматики появляются черты гебефрении — гебефрено-кататоническое возбуждение. возможны импульсивные действия. расстройств сознания не возникает.

2. импульсивное кататоническое возбуждение развивается остро, действия стремительные, часто жестокие и разрушительные, носят общественно опасный характер. речь состоит из отдельных фраз или слов, характерны эхолалия, эхопраксия, персеверации. при предельной выраженности данного вида кататонического возбуждения движения хаотичные, могут приобретать хореиформный характер, больные склонны к самоповреждениям, безмолвны.

3. немое (безмолвное) возбуждение — хаотическое, бессмысленное, нецеленаправленное возбуждение сагрессией, яростным сопротивлением, нанесением себе и окружающим тяжелых повреждений.

кататонический ступор характеризуется двигательной заторможенностью, молчанием, мышечной гипертонией. в скованном состоянии больные могут находиться в течение нескольких недель и даже месяцев. нарушены все виды деятельности, в том числе инстинктивная. различают три вида кататонического ступора:

1. ступор с восковой гибкостью (каталептический ступор) характеризуется застыванием больного на длительное время в принятой им или приданной ему позе, даже очень неудобной. не реагируя на громкую речь, могут отвечать на тихую шёпотную речь, спонтанно растормаживаться в условиях ночной тишины, становясь доступными контакту.

2. негативистический ступор характеризуется, наряду с двигательной заторможенностью, постоянным противодействием больного любым попыткам изменить его позу.

3. ступор с оцепенением характеризуется наибольшей выраженностью двигательной заторможенности. больные принимают и подолгу сохраняют эмбриопозу, может наблюдаться симптом воздушной подушки.

синдромокинез

возможны взаимные переходы одного вида ступора в другой, патетического возбуждения в импульсивное, хотя это наблюдается достаточно редко. возможны взаимные переходы кататонического возбуждения в ступор и наоборот: патетическое возбуждение может сменяться каталептическим ступором, импульсивное — негативистическим или ступором с оцепенением, равно как и ступор может внезапно прерываться соответствующим видом возбуждения.

кататонический синдром может иметь различные проявления, в том числе в форме яктации^[1].

при каталептическом ступоре могут наблюдаться галлюцинации, бредовые расстройства, иногда признаки нарушения сознания по типу онейроида — т. н. онейроидная кататония, по выходе из которой большая часть продуктивной симптоматики амнезируется. негативистический ступор и ступор с оцепенением представлены т. н. люцидной (прозрачной, чистой) кататонией, при которой отсутствуют продуктивные симптомы, нет помрачения сознания, больные ориентированы, осознают и запоминают окружающее.

кататонические синдромы наблюдаются при шизофрении, инфекционных, органических и других психозах. по данным двух исследований, кататонические симптомы наблюдаются у 12-17 % молодых людей саутизмом.

53)см 50

54) см 30

55) наряду с эмоционально-волевыми расстройствами в психиатрической клинике описываются также двигательно-волевые расстройства.

в основе механизма возникновения двигательно-волевых расстройств находится фактор преобладания возбудительного или тормозного процессов в коре головного мозга. в этих случаях ослабляется или повышается волевая деятельность.

к двигательно-волевым расстройствам с преобладанием возбудительного процесса относится гипербулия – повышение волевой активности, связанное с усилением влечений. может проявляться в форме:

маниакального возбуждения, при котором больной постоянно находится в деятельности: не закончив одну работу, он начинает другую, при этом много говорит, настроение веселое, аппетит повышен. у таких больных может наблюдаться гиперсексуальность, агрессия, расторможенность поведения. человек в таком состоянии не чувствует усталости и может работать до 20 часов в сутки, оставляя на сон несколько часов.

такое состояние маниакального возбуждения наблюдается в течение двух-трех недель, затем постепенно успокаивается до следующего приступа или переходят в свое противоположное состояние – торможение. заболевание маниакально-депрессивного психоза (мдп) проходит отдельными циклами.

ктатонического возбуждения, которое в отличие от маниакального возбуждения не целенаправленное и выражается стереотипными движениями, хаотичностью, вычурностью. больные находятся в постоянном движении, импульсивно вскакивают с постели и бесцельно ходят из угла в угол, выкрикивают отдельные слова. для этого состояния характерны эхолалия (повторение слов), эхопраксия (повторение движений), эхомимия (повторение выражения лица). эти изменения поведения больного характерны для шизофрении.

гебефренического возбуждения, которое характеризуется манерностью, дурашливым поведением, обилием нелепых поз, скачков, прыжков, ужимок. в подростковом возрасте симптоматика дополняется расторможенностью низших влечений. больные много говорят, философствуют (бесплодное философское мудрствование, резонерство). эти состояния наблюдаются при шизофрении.

истерического возбуждения, возникающего после испуга. человек бежит без оглядки и долго не может остановиться, понять, что случилось. к форме истерического возбуждения также относится истерический приступ.

к двигательно-волевым расстройствам с преобладанием тормозного процесса относятся все формы, характеризующиеся ослаблением волевой деятельности (гипобулия)или остановкой действия – ступор:

депрессивный ступор, при котором больной длительно находится в одном и том же положении, говорит тихо, с трудом подбирает слова, движения его замедлены и совершаются с трудом. постоянным признаком депрессивного ступора является угнетенное состояние, преобладание чувства тоски, страха, тревоги. характерна при этом страдальческая, застывшая мимика. такие состояния могут наблюдаться при маниакально-депрессивном психозе в фазе депрессии, при старческой депрессии.

кататонический ступор характеризуется обездвиженностью и мутизмом (отказ от разговора, молчание). наблюдается состояние восковой гибкости (каталепсия) – больному можно придать любую позу и он длительно ее не меняет, например, поднятую руку не опускает до тех пор, пока она сама не опустится. такие состояния наблюдаются при шизофрении.

гебефренический ступор характеризуется раздвоенностью (расщеплением) деятельности, негативизмом, выражающийся в том, что больные выполняют действия противоположные тем, о которых их просят. эти состояния наблюдаются при шизофрении.

истерический, или психогенный, ступор возникает после психических травм: при испуге, внезапном горе, стихийном бедствии. внешним проявлением служит общая заторможенность вплоть до полного оцепенения. иногда человек замирает и не может сдвинуться с места, не может произнести слова (мутизм). в этих случаях наступает разлитое охранительное торможение в коре головного мозга.

такие состояния могут наблюдаться у детей и взрослых. у детей после испуга, сопровождавшегося явлениями мутизма, может развиться невротическое заикание.

рассмотренные нами различные симптомы психопатологических расстройств показывают разнообразие вариантов болезненных состояний, которые могут наблюдаться в детском и подростковом возрасте. важным является необходимость раннего выявления волевых расстройств у детей и подростков, изучение причин, их вызывающих, правильная организация педагогической работы, соблюдение режима умственной и физической нагрузки, привлечение детей к занятиям физкультурой, творчеству, воспитание нравственных качеств и художественно-эстетического вкуса. отклонения в эмоционально-волевой сфере на фоне психических заболеваний вызывает необходимость медико-психолого-педагогического консультирования.

56) эпилепсия (греч. еpilepsia – схватывание; morbus sacer, morbus divinus – «священная болезнь»; morbus lunaticus – «лунная болезнь»; падучая; g40) – хроническое заболевание, проявляющееся повторными стереотипными припадками, судорожного или бессудорожного характера, и сопровождающееся типичными изменениями личности, а также развитием слабоумия и психозов на поздних этапах заболевания.

историческая справка.

впервые заболевание описано гиппократом в труде «о священной болезни» (460-370 гг. до н.э.). классическое описание изменений личности при эпилепсии дал французский психиатр j. falret (1860).

распространенность.

распространенность заболевания – 30-50 случаев на 10 тыс. населения. 75% пациентов переносит первый приступ заболевания до 18 лет, в 12—20% случаев судорожные явления имеют семейный характер. выраженных различий в частоте эпилепсии у мужчин и женщин нет.

этиология

этиология эпилепсии остается до конца не выясненной. тем не менее, основными этиологическими факторами, выделяемыми в настоящее время являются следующие.

i. эндогенные (наследственные). примечательно, что наследуется не само заболевание, а предрасположенность к нему.

ii. экзогенные

1. нейроинфекции

2. черепно-мозговые травмы

3. перинатальные вредности (родовые травмы)

4. внутриутробное органическое поражение головного мозга

необходимо отметить, что в значительном числе случаев этиологию выявить не удается. однако независимо от этиологии эпилепсия рассматривается как единое заболевание, которое имеет общие клинические проявления. в настоящее время различают собственно эпилепсию, эпилептиформные синдромы при органических заболеваниях головного мозга (опухолях, нейроинфекциях и т.п.) и эпизодические эпилептические реакции на экзогенные факторы (например, при гипертермии у детей раннего возраста).

нейрофизиологической основой эпилепсии является эпилептический очаг, который представляет собой совокупность нейронов, обладающих патологической склонностью к деполяризационным сдвигам мембранного потенциала и генерирующих высокосинхронные разряды (потенциалы действия). активность нейронов в эпилептическом очаге анормальна, периодична и чрезмерна. при внезапной выраженной деполяризации нейронов локализованного характера развивается парциальный припадок, если деполяризация носит распространенный характер, то развивается генерализованный припадок.

классификация эпилепсии.

поскольку существуют различия во взглядах на этиологию и патогенез эпилепсии, ее общепринятой классификации не существует. тем не менее, наиболее распространенными в мире в настоящее время являются международная классификация эпилепсии, принятая международной лигой борьбы с эпилепсией (1989) и классификация эпилепсии в рамках мкб-10, где эпилепсия относится к главе «болезни нервной системы», разделу «эпизодические и пароксизмальные расстройства» (g40—47), рубрикам g40.0 — g41.9.

пароксизмальные расстройства при эпилепсии.

существуют две большие группы припадков – генерализованные (общие) и парциальные (фокальные, очаговые) к каждой из которых относятся различные варианты пароксизмов.

i. генерализованные ii. парциальные

1. судорожные

1.1 тонико-клонические

1.2 тонические и клонические

1.3. миоклонические 1. простые

1.1 джексоновская эпилепсия

1.2 кожевниковская эпилепсия

1.3 сенсорные

1.4 вегетативные

1.5 с психопатологическими проявлениями

2. сложные

2. бессудорожные

2.1 атонические

2.2 абсансы 3. вторично-генерализованные

при диагностике пароксизмальных расстройств необходимо отличать судорожные припадки, наблюдающиеся при эпилепсии и истерии.

дифференциальные признаки эпилептического и истерического припадков.

признак эпилепсия истерия

аура может присутствовать отсутствует

начало припадка любое время во время бодрствования, обусловлен эмоциогенным воздействием, выражает желания или опасения пациента

нарушение сознания присутствует отсутствует

самоповреждения присутствуют непреднамеренные отсутствуют или носят преднамеренный характер

реакция зрачка отсутствует присутствует, плотно сжимает веки, сопротивляется осмотру

характер судорог тонические и/или клонические нестереотипные, хаотичные, асинхронные, вычурные, «истерическая дуга»

реакция на внешние раздражители отсутствует присутствует (реагирует на изменение обстановки, реплики окружающих и т.п.).

окончание припадка чаще сон сон отсутствует

контроль тазовых функций отсутствует сохранен

психические изменения при эпилепсии (изменения личности).

вкупе с пароксизмальными расстройствами при эпилепсии, типичными являются изменения личности, которые являются значительным критерием в плане диагностики этого заболевания. более того, e. kraepelin считал, что только при наличии специфических изменений личности можно говорить о диагностике данного психического расстройства как эпилепсии.

выраженность и глубина психических изменений личности при эпилепсии может быть различна – от незначительных до выраженных и глубоких, как это бывает при эпилептическом слабоумии. причем, обычно не наблюдается зависимости выраженности специфических изменений от частоты припадков.

основными проявлениями изменения личности при эпилепсии являются замедленность, заторможенность, тугоподвижность всех психических процессов. пациент склонен к застреванию в деталях, обстоятелен, подчас не может отличить главное от второстепенного, испытывает трудности при переключении внимания. характерными являются изменения в эмоциональной (аффективной) сфере, проявляющиеся в полярности эмоционального реагирования (сочетание вязкости, застревания на эмоциях, особенно отрицательных и взрывчатости (эксплозивности) эмоционального реагирования). данная полярность имеет свое выражение в злопамятности, злобности, мстительности, эгоцентричности. кроме того, часто проявляется сочетание дефензивных черт (ласковости, подобострастия, повышенной чувствительности, ранимости, слащавости) с недоброжелательностью, взрывчатостью, злобностью («с молитвой на устах и с камнем за пазухой»).

больным эпилепсией свойственен инфантилизм, проявляющийся в особом, сверхценном отношении к родным и близким, незрелости суждений, умозаключений, чрезмерной, утрированной, ханжеской религиозности, т.е., в конечном счете, в фанатичной приверженности той системе взглядов, в которой они воспитывались.

часто в структуре личностных изменений при эпилепсии могут встречаться истерические и астенические проявления. истерический компонент выражается в наличии отдельных истерических черт, истерических припадках, астенический в повышенной возбудимости, нарушениях сна, головных болях, гиперестезии.

достаточно характерен внешний вид пациента с эпилептическими изменениями личности. лицо маловыразительное, может встречаться специфический, «холодный» блеск глаз (симптом чижа), движения скупы, замедлены. пациентам свойственен подчеркнутый, утрированный педантизм, выражающийся в чрезмерном стремлении содержать свою одежду в чистоте, рабочее место и дом в порядке, когда все вещи должны лежать на своих, строго отведенных им местах и т.п.

конечным состоянием изменений личностных черт при эпилепсии является вязко-апатическое (концентрическое) слабоумие, проявляющееся вязкостью, тугоподвижностью, обстоятельностью мыслительных процессов, снижением и исчезновением способности к абстрагированию, превалированием конкретного мышления, снижением памяти, словарного запаса. больной вял, апатичен, пассивен, безразличен к окружающему. наряду с этим нарастает сужение круга интересов вокруг собственной личности, собственной болезни и интересов, эгоцентризм, сохраняются слащавость, льстивость, угодливость, ханжество. одновременно исчезают злобность, эксплозивность, брутальность. выявляется снижение частоты припадков.

57) психогигиена и психопрофилактика – области медицинской психологии, задачей которых является предоставление специализированной помощи практически здоровым людям с целью предотвращения нервно-психических и психосоматических заболеваний, а так же облегчения острых психотравматических реакций (психогений). медицинские работники и психологи объединяют усилия с целью проведения бесед и консультаций по вопросам брака и семьи, по борьбе с вредными привычками, по формированию отношения к здоровому образу жизни у подрастающего поколения.  психогигиена – система специальных мероприятий, имеющих задачей сохранение и укрепление психического здоровья человека и общества в целом.  содержанием психогигиены является система мероприятий, направленных на оздоровление среды обитания человека, а так же повышение устойчивости психического здоровья и сопротивляемости психики по отношению к действию различных патогенных факторов. психическое здоровье подразумевает благополучие всего организма. методы психогигиены и психопрофилактики: психокоррекционная работа в рамках консультативных центров, «телефонов доверия» и других организаций, ориентированных на психологическую помочь здоровым людям; массовые обследования с целью выявления так называемых групп риска и профилактической работы с ними; информирование населения и т.д. то, как человек воспринимает себя, свою жизнь, других людей – позитивно или негативно, - может опосредованно влиять на состояние его организма. субъективное видение ситуации, в которой находишься, приводит к развитию тех или иных взаимоотношений с окружающими людьми. образы восприятия, взаимоотношения с другими людьми порождают в человеке соответствующие эмоции. в свою очередь, эмоции проявляются не только в переживаниях, на поведенческом уровне, но и на телесном. например, ряд «токсичных» эмоций: гнев, страх, тревога запускают или поддерживают ряд психосоматических заболеваний человека. так в состоянии гнева способность сердца перекачивать кровь снижается на 5-7 %. возрастает вероятность повторного сердечного приступа. эмоции запускают в ход определенные механизмы, воздействующие и на иммунную систему.   психопрофилактика – это система мероприятий, цель которых – изучение причин, способствующих возникновению психических заболеваний и нарушений, их своевременное выявление и устранение.  состояние психического здоровья является одним из основных показателей здоровья общества и нации в целом. психопрофилактика решает следующие задачи: 1. с учетом того, что психогенное происхождение многих психических расстройств, а так же заболеваний сердечно-сосудистой, иммунной и эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта в настоящее время можно считать доказанным, проведение мероприятий по охране здоровья человека от их болезненного воздействия. наибольшее значение здесь приобретают лица из группы риска: ~ с различной степенью напряжение адаптационных механизмов, но без признаков их истощения; ~ с признаками истощения; 2. ранее выявление, диагностика и комплексное лечение нервно-психических расстройств; 3. профилактика рецидивов и перехода течения болезни в затяжную или хроническую форму.  важнейшими задачами психогигиена и психопрофилактики являются организация и воспитание здорового образа жизни людей, улучшение их быта, производственных условий труда, преодоление психотрамирующих ситуаций, отказ от острых и хронических алкогольных и наркоманических интоксикаций. вопросы психогигиены и психопрофилактики должны быть основываться не на делеме «что такое хорошо и что такое плохо», а представлять собой серьезную программу сохранения здоровья и оптимального образа жизни. данными вопросами занимается валеология. образ мысли, включающий идеею здоровья, порождает благоприятную реакцию организма. ожидание ухудшения здоровья способствует развитию уже начавшегося патологического процесса. 

58) галлюцинаторно-параноидные синдромы – синдромы, в клинической картине которых в различных соотношениях представлены галлюцинаторные и бредовые расстройства. при преобладании галлюцинаций синдром именуется галлюцинаторным, бредовых идей – параноидным. кроме того, параноидный синдром может представлять собой параноидный этап развития бреда.

выделяют острый и хронический галлюцинаторно-параноидный синдром. острый вариант синдрома характеризуется быстрым развитием, быстрой трансформацией в другие психопатологические расстройства. для острого галлюцинаторно-параноидного синдрома характерны острый чувственный бред, бредовое восприятие окружающего, насыщенный аффект. острый вариант синдрома может быть этапом в развитии онейроидного состояния. для хронического галлюцинаторно-параноидного синдрома характерно постепенное усложнение симптоматики.

синдром кандинского-клерамбо (синдром психического автоматизма) является частным случаем галлюцинаторно-параноидного синдрома. для клинической картины этого синдрома характерно развитие псевдогаллюцинаций, бреда воздействия и психических автоматизмов.

психические автоматизмы могут быть идеаторными, сенсорными и моторными. суть психических автоматизмов заключается в убежденности больного в «сделанности», «насильственности» своих мыслей, ощущений, действий. идеаторные автоматизмы – больной считает, что его мыслями управляют, «делают» их параллельными, «вкладывают» их ему в голову, «читают» их и т.п. в этом смысле псевдогаллюцинации являются идеаторными автоматизмами. сенсорные автоматизмы – больной убежден в «сделанности» чувств («вызывают» боли, зуд, «делают» его безразличным, агрессивным и т.п.). моторные автоматизмы – больной убежден в «сделанности» своих движений («управляют» движениями, «заставляют» что-либо делать и т.п.).

бред преследования часто связан с содержанием псевдогаллюцинаций. по содержанию бредовые идеи чаще носят характер идей физического воздействия, преследования, одержимости и др.

в своем развитии синдром кандинского-клерамбо может привести к бредовой деперсонализации. в этом случае больной убежден в том, что утратил способность к произвольным психомоторным актам (перестал руководить своими мыслями, чувствами, движениями, стал «как автомат», «марионетка» и т.п.).

галлюцинаторно-параноидный синдром встречается при многих психозах, но наиболее часто он проявляется при шизофрении.

59) церебрастения – патологическое состояние, характеризующееся повышенной утомляемостью.