II. Методы суггестивной психотерапии

внушение в состоянии бодрствования	см. информацию: "внушение в состоянии бодрствования".	истерический невроз, неврастения, фобические расстройства, обсессии
внушение в гипнотическом состоянии	см. информацию: "гипноз", неврозы, отдельные варианты гипносуггестивной психотерапии: 1) методика длительного гипноза-отдыха платонова; 2) удлиненной гипнотерапии рожнова; 3) эмоционально-стрессовой гипнотерапии рожнова; 4) гипноз по эриксону и др.	неврозы, ряд психосоматических заболеваний, энурез, логоневроз, декомпенсации при акцентуациях и психопатиях
внушение в наркогипнозе	см. информацию: "наркогипно".	пограничные расстройства с фобической, ипохондрической, депрессивной симптоматикой.
косвенное внушение	является основой разработки опосредованной и потенцирующей косвенной психотерапии. основные принципы: 1) учет оценочных суждений больного о лечении, которое врач намерен назначить; 2) формирование эмоционально положительного отношения больного к назначенному лечению; 3) формирование реакции ожидания лечебного эффекта; 4) дезактуализация возможных побочных эффектов терапии; 5) формирование лечебной перспективы в связи с проводимой терапией.	все виды неврозов, неврозоподобные соматогенные нарушения
аутогенная тренировка	см. информацию "аутогенная тренировка"	все виды невротических и неврозоподобных нарушений, явления вегетативного дисбаланса и др.

III. Поведенческая (условно-рефлекторная) психотерапия

в основу положен принцип реципрокного торможения. методика терапии включает два элемента: формирование новой реакции, не имеющей ничего общего со страхом и одновременно – условное торможение страха. практически метод заключается в постепенном демонстрировании больному, находящемуся в состоянии релаксации, иерархии обстоятельств, вызывающих страх (систематическая десенситизация)

обсессивно-фобические расстройства, изолированные монофобии

IV. Другие виды психотерапии

музыкотерапия	вид эстетотерапии, основанный на использовании музыки в лечебных целях: 1) методы, направленные на отреагирование, а также эмоционально активирующие методы; 2) тренинговые методы; 3) релаксирующие методы; 4) коммуникативные методы; 5) творческие методы; 6) психоделические, экстатические, эстетизирующие, созерцательные; 7) музыкальный тренинг чувствительности для выработки способности видеть проявления и отзвуки жизни в музыке. методика применяется в индивидуальной и групповой форме. может сочетаться с другими психотерапевтическими методами.	все виды невротических и неврозоподобных расстройств, ряд соматических заболеваний (гипертоническая, язвенная болезни и др.).
библиотерапия	вид эстетотерапии, лечебное воздействие которого на психику больного осуществляется при помощи чтения книг: 1) книги, адекватные основным группам заболеваний; 2) психотерапевтическое воздействие данного произведения – преимуществено седативное, стимулирующее и т.д.; 3) подбор книг в соответствии с психотравмирующей ситуацией. в ходе библиотерапии больной ведет дневник, анализ которого играет роль объективного критерия оценки его состояния в процессе терапии и при подведении ее итогов. может применяться в индивидуальной и групповой форме.	невротические реакции, все формы неврозов
имаготерапия	относится к группе методов игровой психотерапии. основная цель – достижение терапевтического эффекта путем развития и обогащения личности. для этого используется творческая активность больного (в индивидуальной работе) или группы больных (при групповой психотерапии). цели и задачи: 1) воспитание у пациента способности адекватно реагировать на возникающие неблагоприятные ситуации; 2) укрепление и обогащение эмоциональных ресурсов и коммуникативных возможностей пациента; 3) развитие у больных способностей к творческому воспроизведению "лечебного" образа; 4) тренировка способности к мобилизации жизненного опыта в нужный момент; 5) создание у пациента творческого интереса, обогащающего его жизнь новым содержанием.	невротические реакции, все формы неврозов, неврозоподобные расстройства, в т.ч. при нарушениях личности.
арттерапия	психотерапевтическая методика, использующая прикладные методы художественного творчества, учитывающая самооценку больного, уровень притязаний и другие личностные особенности; методика, имеющая в каждом конкретном случае седативную, активирующую, катарсическую или иную направленность. варианты проведения: 1) воплощение рисунков или орнаментов на определенную тему в конкретном материале; 2) неструктурированные заключения, к которым пациент сам выбирает себе тему, материал, инструменты. занятие заканчивается обсуждением темы, манеры выполнения.	все виды невротических и неврозоподобных состояний при психопатиях

43) нарушения интеллекта представлены умственной отсталостью (олигофренией) и деменцией (приобретенной умственной отсталостью).

олигофрения (врожденный психический дефект, малоумие, задержка психического развития, умственная отсталость – f70) – стойкое, необратимое врожденное или приобретенное до 3 лет слабоумие, проявляющееся недоразвитием интеллекта и психики в целом.

историческая справка.

термин «олигофрения» (oligos – малый, phren – ум) введен e.kraepelin (1915).

распространенность.

от 1 до 3% популяции. соотношение мальчиков и девочек – 1,5:1.

этиология.

выделяют эндогенные и экзогенные факторы. соотношение между ними остается спорным. эндогенные олигофрении обусловлены генетическими причинами – хромосомными (болезнь шерешевского-тернера, полисомия по x-хромосоме, болезнь клейнфельтера, трисомия по 21 хромосоме (болезнь дауна) и др.), дефектами хромосом (синдром крика кошки, синдром вольфа-киршхона, синдром рта карпа, синдром кошачьих глаз), поражениями генов (фенилкетонурия, гистидинемия, амавротическая идиотия и др.). экзогенные причины представлены повреждающими действиями микроорганизмов, психоактивных веществ в период беременности, родовыми травмами, болезнями обмена у матери, энцефалитами и черепно-мозговыми травмами в период до 3 лет.

необходимо отметить, что согласно диагностическим указаниям мкб-10 для постановки достоверного диагноза должен быть установлен не только пониженный уровень интеллекта, но и недостаточная адаптационная способность к повседневной жизни.

клинически умственная отсталость классифицируется на дебильность (умственная отсталость легкой степени – f-70), имбецильность (умственная отсталость умеренная – f71 и тяжелая – f 72) и идиотию (умственная отсталость глубокая – f73).

дебильность.

iq – 50-69, что соответствует возрасту 8-12 лет. речевые навыки приобретаются с некоторой задержкой, однако, впоследствии речь используется в повседневных обстоятельствах, больной может поддерживать беседу. в сфере ухода за собой достигается полная независимость. выявляется недостаточность абстрактного мышления с преобладанием конкретных ассоциаций, что проявляется сниженной способностью к оперированию отвлеченными понятиями, использованию шаблонов, схем при выполнении задач. отмечается слабость самообладания, способности подавления влечений, импульсивность поведения, повышенная внушаемость. в большинстве случаев возможна адаптация к повседневной жизни, трудоустройство на неквалифицированный и полуквалифицированный труд. вместе с тем, возможна эмоциональная и социальная незрелость.

имбецильность.

в настоящее время подразделяется на умеренную умственную отсталость и тяжелую умственную отсталость. умеренная – iq – 35-49. соответствует 6-9 летнему возрасту. социальная активность не выходит за пределы семьи и узкой социальной группы. определяется отставание в развитии понимания и использования речи, навыков самообслуживания. возможно развитие только базисных навыков. речевой запас возможен только для минимального общения, сообщения о своих потребностях. фразовая речь недоразвита. в тоже время, возможно достаточно развитое понимание речи. обычно существует способность к простой практической работе при наличии тщательной инструкции и надзоре, возможно участие в элементарных социальных занятиях. определяются индивидуальные характерологические особенности, эмоциональное отношение к окружающим. тяжелая – iq – 20-34, что соответствует 3-6 летнему возрасту. социальное функционирование низкое. выявляются выраженные моторные нарушения. мышление чрезвычайно конкретное, непоследовательное, ригидное. логическая память практически отсутствует, механическая относительно хорошо развита. возможно развитие простейших трудовых навыков (мытье посуды, уборка, стирка и т.п.). больные нетрудоспособны.

идиотия.

iq ниже 20, что соответствует возрасту до 3 лет. практически полное отсутствие речи и других психических функций. большинство больных резко ограничены в подвижности или бесцельно активны, неопрятны мочой и калом. речь представлена нечленораздельными звуками, зачастую отсутствует понимание речи, но возможно понимание интонации. отсутствуют навыки сомообслуживания. память не развита. эмоции элементарны и связаны с проявлением жизненно важных потребностей (голод, жажда и т.п.). социальная адаптация, трудоспособность отсутствуют.

приобретенное слабоумие называется деменцией.

деменция – синдром, обусловленный хроническим, необратимым, как правило, прогрессирующим нарушением памяти, мышления, ориентировки, понимания, счета, способности к обучению, языка и функций мышления. при этом сознание не изменено. деменция приводит к снижению интеллекта и нарушению социальной и повседневной адаптации. основными диагностическими критериями являются снижение памяти, мышления, приводящие к снижению индивидуальной повседневной жизни.

по структуре и глубине поражения деменция подразделяется на лакунарную и глобальную.

лакунарная деменция (парциально-дисмнестическое) – преимущественно поражаются память и внимание. характерно «мерцание» симптоматики (периодическое улучшение и ухудшение). длительное время сохраняется «ядро» личности, что проявляется наличием критики к своему состоянию. нарушение памяти проявляется в виде правильного воспроизведения фактов, при отсутствии их правильного хронологического расположения (дисмнестический тип).

глобальная (тотальная) деменция – поражение наиболее сложные свойства интеллекта (мышление, память, чувства, внимание и др.). «ядро» личности не сохраняется, что проявляется отсутствием критики к своему состоянию. грубо нарушено логическое мышление. интеллект снижен. память ослаблена (неспособность к запоминанию текущих событий и воспроизведению прошлых). эмоциональные нарушения представлены эйфорическим благодушием (прогрессивный паралич, болезнь пика), либо угрюмо-раздражительным аффектом (старческое слабоумие).

шизофреническое слабоумие (парциально-диссоциативное).

развивается в конечных стадиях шизофрении. характерна утрата единства психической деятельности. нарушаются взаимодействия между мыслительными, эмоциональными и волевыми процессами. интеллект и память при этом относительно сохранны. характерный признак атактическое мышление – сочетание несочетаемых суждений. воля утрачена, чувственная сфера крайне бедна, больной неспособен к активности, возможно появление извращенных форм деятельности.

эпилептическое слабоумие (концентрическое).

развивается в конечных стадиях эпилепсии.

мышление тугоподвижное, вязкое, застревающее на мелочах, конкретное. крайне снижена способность к обобщениям. больной вял, апатичен, пассивен, безразличен к окружающему. нарастает сужение круга интересов вокруг собственной личности, собственной болезни и интересов, эгоцентризм, сохраняются слащавость, льстивость, угодливость, ханжество. одновременно исчезают злобность, эксплозивность, брутальность.

44) шизофрения (болезнь блейлера), f 20 – эндогенно прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т.е. утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами (снежневский а.в., 1983).

впервые шизофрения описана в 1857 году французским психиатром б. морелем, им же для ее описания введен термин demence precoce. в 1898 году немецкий психиатр э. крепелин для обозначения группы заболеваний, которые начинаются в подростковом возрасте ввел термин dementia praecox, а в 1911 году швейцарский психиатр э. блейлер ввел термин «шизофрения».

риск развития заболевания – 1%, заболеваемость – 1 случай на 1000 населения в год. соотношение заболеваемости женщин и мужчин одинаково. риск развития шизофрении возрастает при кровнородственных браках, при отягощенности болезнью в семьях у родственников первой степени родства (мать, отец, братья, сестры). соотношение женщин и мужчин однинаково, хотя выявляемость болезни у мужчин выше. рождаемость и смертность пациентов не отличается от среднепопуляционной. наиболее высок риск развития болезни для возраста 14-35 лет.

этиология.

считается, что единого этиологического фактора шизофрении не существует. наиболее распространена в настоящее время стресс – диатезная теория

для шизофрении в целом характерно фундаментальное расстройство мышления и восприятия, а так же неадекватный или сниженный аффект, т.е. при данном заболевании поражаются те функции, которые позволяют человеку чувствовать себя как индивидуальность, обладающую неповторимостью и целенаправленностью. при этом, как правило, сохраняются ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя с течением времени возможно появление когнитивных (интеллектуальных) нарушений.

у данного заболевания нет патогномоничных симптомов, однако ее проявления принято разделять на основные (фундаментальные, обязательные), к которым главным образом относятся негативные симптомы (специфические расстройства мышления, эмоций, воли, расщепление психики, аутизм) и дополнительные (необязательные), к которым, в свою очередь, относятся позитивные симптомы. для диагностической группы в целом характерно сочетание расстройств мышления, восприятия и эмоционально-волевых нарушений, которые продолжаются не менее месяца, однако более точный диагноз может быть установлен лишь на протяжении 6 мес. наблюдений. обычно на первом этапе ставится диагноз острого транзиторного психотического расстройства с симптомами шизофрении или ши-зофреноподобного расстройства. стадии заболевания: инициальная — манифестная — ремиссия — повторный психоз — дефицитарная. в 10% случаев возможен спонтанный выход и длительная (до 10 лет) ремиссия. причины различий в прогнозе — преимущественно эндогенные. в частности, прогноз лучше у женщин, при пикническом телосложении, высоком интеллекте, жизни в полной семье, а также при коротком (менее 1 мес.) инициальном периоде, коротком манифестном периоде (менее 2 недель), отсутствии аномального преморбидного фона, отсутствии дисплазий, низкой резистентности к психотропным средствам

эмоциональные нарушения начинаются с утраты морально-этических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. снижается, а со временем и пропадает полностью интерес к любимому делу. больные становятся не ряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. ранним признаком его могут быть появление аутизма: замкнутости, отчужденности от близких, странности в поведении (необычные поступки, манера поведения, которые ранее были не свойственны личности и мотивы которых нельзя связывать с какими-нибудь обстоятельствами). больной уходит в себя, в мир собственных болезненных переживаний. мышление больного при этом основывается на извращенном отражении в сознании окружающей действительности. во время беседы с больным шизофренией, при анализе их писем, сочинений можно в ряде случаев выявить у них склонность к резонерствующим рассуждениям. резонерство пустое мудрствование, например, бесплотные рассуждения больного о конструкции кабинетного стола, о целесообразности четырех ножек у стульев и т.д. это встречается довольно часто в клинике шизофрении. эмоционально - волевое оскудение развивается через определенное время после начала процесса и бывает четко выражено при обострении болезненных симптомов. вначале заболевание может носить характер диссоциации чувственной сферы больного. он может смеяться при печальных событиях и плакать при радостных. такое состояние сменяется эмоциональной тупостью, аффективным безразличием ко всему окружающему и особенно эмоциональной холодностью к близким и родственникам.

параноидная форма шизофрении.

параноидная шизофрения (f 20.0)

наиболее часто встречающаяся форма. развивается в любом возрасте. течение приступообразное, непрерывное. клиническая картина характеризуется наличием систематизированного бреда, чаще параноидного, обычно сопровождающегося галлюцинациями, особенно слуховыми, расстройствами восприятия, психическими автоматизмами. расстройства эмоциональной сферы, ассоциативного процесса, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены. наиболее часто встречаются: бред преследования, отношения, высокого происхождения, телесных изменений, ревности; галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера; обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения. преморбидный фон часто без особенностей. инициальный период короткий — от нескольких дней до нескольких месяцев. в клинике этого периода симптомы тревоги, растерянности, отдельные галлюцинаторные включения (оклики), нарушения концентрации внимания. начало может быть также по типу реактивного параноида или острого чувственного бреда, который первоначально рассматривается как острое транзиторное психотическое расстройство с симптомами шизофрении или шизофреноподобное. манифестный период в возрасте от 16 до 45 лет

гебефреническая (гебефренная) шизофрения (f20.1)

начало в подростковом возрасте. течение приступообразно-прогредиентное или непрерывно-прогредиентное. обладает наибольшей злокачественностью течения из-за быстрого развития негативных симптомов.

выражены эмоциональные изменения, грубая разлаженность поведения с тенденцией к изоляции, бесцельности, безответственности и непредсказуемости в результате утраченности влечений. аффект неглубокий, неадекватный, сопровождается хихиканьем, самодовольством, гримасами, манерностью. поведение регрессированно – речь нецензурная, сексуальное поведение с преобладанием перверзий. веселость гебефренного больно, в отличие от веселости маниакального больного не «заражает», протекает без истинной веселости. выражен регресс в других инстинктивных формах поведения – поедание несъедобного, дромомания, неряшливость и т.п. определяется грубый распад мышления и речи с преобладанием разорванности и резонерства. характерна триада, включающая в себя бездействие мыслей, непродуктивную эйфорию, гримасничанье. могут быть отрывочные, нестойкие бредовые идеи, галлюцинации.

в преморбиде нередки расстройства поведения: антидисциплинарное, асоциальное и криминальное поведение.

кататоническая шизофрения (f 20.2)

развивается в любом возрасте. течение непрерывное, приступообразное или присупообразно-прогредиентное. обязательными и доминирующими симптомами являются кататонические проявления в виде ступора или мутизма, негативизма, ригидности, восковой гибкости, беспричинного возбуждения, гримасничанья, манерности, эхолалии, эхопраксии, автоматической подчиняемости. кататонические симптомы могут сочетаться с грезоподобными (онейроидными) состояниями.

преморбидный фон характеризуется шизоидным расстройством личности, хотя возможно развитие и на преморбидно не измененном фоне. в инициальном периоде депрессивные эпизоды, симплекс-синдром с отгороженностью, утратой инициативы и интересов. манифестация вероятна по типу острого реактивного ступора, после черепно-мозговых травм, гриппа, хотя чаще психоз развивается без видимых причин.

классическая кататоническая шизофрения протекает в виде люцидной кататонии, кататоно-параноидных состояний и онейроидной кататонии, а также фебрильной кататонии. двигательный компонент при кататонии выражается в форме ступора и возбуждения. в настоящее время классическая кататония сменилась микроката-тоническими состояниями.

кататонический ступор включает мутизм, негативизм, каталепсию, ригидность, застывание, автоматическую подчиняемость. обычно в ступоре отмечается симптом павлова (пациент отвечает на шёпотную речь, но не реагирует на обычную), симптом зубчатого колеса (при сгибании и разгибании руки наблюдаются толчкообразное сопротивление), симптом воздушной подушки (голова остается поднятой после убирания подушки), симптом капюшона (пациент стремится укрываться с головой или накрывает голову одеждой).

при люцидной кататонии отмечается чисто двигательный психоз и за фасадом двигательных расстройств не отмечается каких-либо продуктивных нарушений. кататоно-параноидный вариант предполагает, что за кататонией кроется бред. часто такие продуктивные нарушения можно косвенно выявить в результате наблюдения за мимикой пациента: он переводит взгляд, меняется мимическое выражение вне зависимости от контекста вопросов врача. при онейроидной кататонии за фасадом кататонии отмечается наплыв фантастических зрительных образов космического, апокалиптического характера. пациент посещает иные миры, рай и ад. амнезия после выхода из данного состояния отсутствует.

45)см 36

46) см.27

47)см. 26

48) психозы (психотические расстройства) – яркие проявления психических заболеваний, при которых психическая деятельность больного не соответствует окружающей действительности, отражение реального мира в сознании искажено, что проявляется в нарушениях поведения, появлении патологических симптомов и синдромов.

   чаще всего психозы развиваются в рамках «эндогенных заболеваний», к которым относятся: шизофрения, шизоаффективный психоз, аффективные заболевания. психозы, развивающиеся при них, представляют собой тяжелые и затяжные формы психического страдания.

    в не осложненных и незапущенных случаях стационарное лечение длится около месяца. такой срок необходим, чтобы полностью справиться с симптомами психоза и подобрать оптимальную поддерживающую терапию.

    одним из наиболее важных факторов, влияющих на прогноз психозов, является своевременность начала и интенсивность активного лечения в сочетании с социо-реабилитационными мероприятиями.