Острый бред

если бред полностью овладевает сознанием, то такое состояние называют острым бредом. иногда больной способен адекватно анализировать окружающую действительность, если это не касается тематики бреда. такой бред называют инкапсулированным.

являясь продуктивной психотической симптоматикой, бред является симптомом многих заболеваний мозга, но особенно он характерен для шизофрении.

Интерпретативный (первичный, примордиальный, словесный)

при интерпретативном бреде первичным является поражение мышления — поражается рациональное, логическое познание, искажённое суждение последовательно подкреплено рядом субъективных доказательств, имеющих свою систему. этот вид бреда отличается стойкостью и тенденцией к прогрессированию и систематизации: «доказательства» складываются в субъективно стройную систему (при этом всё, что не вписывается в эту систему, попросту игнорируется), всё большие части мира втягиваются в бредовую систему.

Галлюцинаторный (вторичный, чувственный, объяснения)

галлюцинаторный бред, возникающий вследствие нарушенного восприятия. это бред образный, с преобладанием иллюзий и галлюцинаций. идеи при нём фрагментарны, непоследовательны — первично нарушение чувственного познания (восприятия). нарушение мышления наступает вторично, имеет место бредовая интерпретация галлюцинаций, отсутствие умозаключений, которые осуществляются в форме инсайтов — ярких и эмоционально насыщенных озарений. другой причиной развития вторичного бреда могут стать аффективные расстройства. маниакальное состояние вызывает бред величия, а депрессия является первопричиной идей самоуничижения. устранение вторичного бреда удаётся достичь главным образом лечением основного заболевания или симптомокомплекса.

Бредовые синдромы

в настоящее время в отечественной психиатрии принято выделять три основных бредовых синдрома:

• параноидный синдром

• паранойяльный синдром

• парафренный синдром.

близки к бредовым синдром психического автоматизма и галлюцинаторный синдром, часто входящий в виде составной части в бредовые синдромы (т. н. галлюцинаторно-параноидный синдром).

бред, по определению, это система ложных суждений и умозаключений. существующие критерии бреда включают в себя:

1. возникновение на «болезненной» почве, то есть бред — является проявлением заболевания

2. избыточность по отношению к объективной реальности

3. отсутствие коррекции

4. выход за рамки существующих социально-культуральных особенностей данного общества

38) интоксикационные психозы (мкб-10—fix.) могут быть обусловлены острым отравлением пищевыми продуктами, промышленными ядами (мышьяком, ртутью), угарным газом, медикаментозными препаратами (барбитуратами, транквилизаторами, атропиновыми и др.). тяжесть клинической картины зависит от полученной дозы. острые интоксикационные психозы развиваются при однократном сильном отравлении, протекают по типу экзогенной реакции с расстройством сознания различных глубины и характера. некоторые из них имеют специфические психопатологические симптомы, помогающие уточнить характер интоксикации еще до получения лабораторных данных. например, при отравлении препаратами белладонны возникают делириозные состояния с наплывом ярких зрительных галлюцинаций, при отравлении тетраэтилсвинцом — ощущение волос, нитей во рту, при отравлении акрихином — симптом повторяемости восприятий и т.д. решающую роль в диагностике играют анамнестические сведения, характерные соматические и вегетативные нарушения, признаки острой интоксикации, нарастающее нарушение сознания — показания для госпитализации в реанимационные отделения для проведения неотложной терапии.

принципы лечения: введение противоядия, дезинтоксикационные мероприятия — промывание желудка и кишечника, вливание изотонического раствора натрия хлорида, глюкозы, плазмозаменяющих жидкостей.

39) эти препараты обладают избирательным действием в отношении депрессии, они могут использоваться в комбинации с нейролептиками для купирования аффективно-бредовых синдромов.

моклобемид (аурорикс) — селективный ингибитор мао типа а. характеризуется отчетливым стимулирующим действием при заторможенных депрессиях. показан при соматизированных депрессиях. рекомендуются дозы от 300-600 мг/сут, для развития тимоаналептического эффекта необходимо две-три недели. противопоказан при тревожных депрессиях.

бефол — оригинальный отечественный антидепрессант с активирующим эффектом действия (астенические, анергические депрессии). применяется в депрессивной фазе циклотимии. средние терапевтические дозы 100- 500 мг/сут.

толоксатон (гуморил) близок по действию к моклобемиду, лишен холинолитических и кардиотоксических свойств. эффективен при депрессиях с выраженной заторможенностью в дозах 600-1000 мг/сут.

пиразидол (пирлиндол) — эффективный отечественный антидепрессант, обратимый ингибитор мао типа а. применяется для лечения как заторможенных тоскливых депрессий, так и депрессий с тревожными проявлениями не имеет противопоказаний при наличии глаукомы и простатита. дозировки препарата составляют 200-400 мг/сут. холинолитические эффекты не проявляются, что позволяет назначать препарат при сердечнососудистой патологии.

имипрамин (мелипрамин) — первый изученный антидепрессант трициклической структуры. применяется для лечения «больших депрессий с преобладанием тоскливости, заторможенности, наличием суицидальных мыслей. при пероральном приеме дозы от 25-50 до 300-350 мг/сут, возможно парентеральное введение (в мышцу, в вену), в одной ампуле содержится 25 мг мелипрамина, суточная доза при внутримышечном введении 100-150 мг.

амитриптилин также является «классическим» антидепрессантом трициклической структуры, отличается от имипрамина мощным седативным действием, поэтому показан при лечении тревожных,ажитированных депрессий с наличием проявлений «витальности». в таблетках назначают до 350 мг/сут, парентерально до 150 мг при внутримышечном и до 100 мг при внутривенном введении.

анафранил — мощный антидепрессант, полученный в результате направленного синтеза и введения атома хлора в молекулу имипрамина. применяется для лечения резистентных депрессий (психотические варианты) в дозировках до 150-200 мг/сут при пероральном назначении, 100-125 мг/сут для введения внутривенно в случаях тяжело протекающих депрессий для купирования аффективных фаз при мдп.

пертофран — дезметилированный имипрамин, обладает более мощным по сравнению с ним активирующим эффектом, применяется при лечении депрессий с деперсонализацией. дозировка  — до 300 мг/сут (в таблетках).

тримипрамин (герфонал) — самый мощный антидепрессант противотревожного действия. профиль психотропной активности близок к амитриптилину. средние суточные дозы колеблются от 150 до 300 мг. препарат, как и амитриптилин, вызывает холинолитические эффекты (сухость во рту, нарушения мочеиспускания, ортостатическая гипотензия), что необходимо учитывать при проведении курсового лечения.

азафен (пипофезин) — отечественный антидепрессант, который показан для лечения «малых» депрессий циклотимического регистра. он сочетает в себе умеренный тимоаналептический и седативный эффекты. максимальная дозировка 300-400 мг/сут при пероральном употреблении.

мапротилин (лудиомил) — антидепрессант тетрациклической структуры, обладает мощным тимоаналептическим действием с анксиолитическим и седативным компонентом. показан при типичной циркулярной депрессии с идеями самообвинения, применяется успешно при инволюционной меланхолии. дозировка — до 200-250 мг/сут при пероральном употреблении. внутривенно капельно вводят препарат при резистентных депрессиях до 100-150 мг/сут (60 капель в минуту на 300 мл изотонического раствора). обычно делают 10-15 вливаний.

миансерин (леривон) обладает мягким седативным эффектом в малых дозах, что позволяет применять его при лечении циклотимии с явлениями бессонницы. при назначении препарата в дозировках 120-150 мг/сут перорально купируются явления большого депрессивного эпизода.

флуоксетин (прозак) обладает отчетливым тимоаналептическим действием с преимущественно стимулирующим компонентом, особенно эффективен при наличии в структуре депрессии обсессивно-фобической симптоматики. относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сиозс), полностью лишен антигистаминного, холинолитического и адренолитического эффектов классических трициклических антидепрессантов. имеет очень длительный период полураспада (60 ч). удобен при лечении тем, что назначается один раз в сутки по 20 мг вместе с приемом пиши допустимая доза — 80 мг/сут. курс лечения не менее 1-2 мес.

феварин обладает умеренно выраженным тимоаналептическим действием, но при этом проявляется вегетостабилизирующее действие. применяемые дозы — от 100 до 200 мг/сут, назначается один раз в день в вечернее время.

циталопрам (ципрамил) обладает умеренными тимоаналептическими свойствами со стимулирующим компонентом, относится к группе сиозс назначается один раз в сутки в дозе 20-60 мг при пероральном применении.

сертралин (золофт) не обладает холинолитическими и кардиотоксическими свойствами, дает отчетливое тимоаналептическое действие с: слабым стимулирующим эффектом. особенно эффективен при соматизированных, атипичных депрессиях с явлениями булимии. назначают в дозе 50-100 мг один раз в сутки, эффект наблюдается через 10-14 дней после начала терапии.

пароксетин (рексетин, паксил) — производный препарат пиперидина имеет сложную бициклическую структуру. главные свойства психотропной активности пароксетина — тимоаналептическое и анксиолитическое действие при наличии проявлений стимуляции. эффективен как при классических эндогенных, так и при невротических депрессиях. оказывает положительное действие как при тоскливых, так и при заторможенных вариантах, при этом не уступает в активности имипрамину. обнаружен: профилактическое действие паксила при униполярных депрессивных фазах. назначается один раз в сутки в дозе 20-40 мг/сут.

симбалта (дулоксетин) применяется для лечения депрессий с наличием панических атак, назначается в капсулах по 60-120 мг один раз в день.

40) память – психический процесс отражения и накопления непосредственного и прошлого индивидуального и общественного опыта. это достигается путем фиксации, сохранения и воспроизведения различных впечатлений, что обеспечивает накопление информации и дает возможность человеку пользоваться прежним опытом. соответственно, расстройства памяти проявляются в нарушении фиксации (запоминании), сохранения и воспроизведения различных сведений. выделяют количественные нарушения (дисмнезии), проявляющиеся в ослаблении, усилении памяти, ее выпадении, и качественные (парамнезии).

количественные нарушения памяти (дисмнезии).

гипермнезии – патологическое обострение памяти, проявляющееся чрезмерным повышением способности вспоминания событий прошлого, незначительных в настоящем. воспоминания при этом носят яркий чувственно-образный характер, всплывают легко, охватывают как события в целом, так и мельчайшие подробности. усиление вспоминания сочетается с ослаблением запоминания текущей информации. воспроизведение логической последовательности событий нарушено. усилена механическая память, ухудшена логико-смысловая память. гипермнезия может быть парциальной, избирательной, когда она проявляется, например, в повышенной способности к запоминанию и воспроизведению цифр, в частности, при олигофрении.

выявляется при маниакальном синдроме, гипнотическом сне, некоторых видах наркотического опьянения.

гипомнезия – частичное выпадение из памяти событий, явлений, фактов. описывается в виде «прорешливой памяти», когда больным вспоминается не все, а лишь наиболее важное, часто повторяющиеся в его жизни события. в легкой степени гипомнезия проявляется слабостью воспроизведения дат, имен, терминов, цифр и.т.п.

встречается при невротических расстройствах, в структуре большого наркоманического синдрома в виде «дырчатой», «перфорированной» памяти (палимпсесты), при психоорганическом, паралитическом синдроме и др.

амнезия – полное выпадение из памяти явлений, событий на определенный промежуток времени.

различают следующие варранты амнезии по отношению к периоду, подвергшемуся амнезии.

варианты амнезий по отношению к периоду, подвергшемуся амнезии.

ретроградная амнезия – выпадение памяти на события, предшествовавшие острому периоду болезни (травмы, состоянию измененного сознания, и т.п.). длительность промежутка времени, подвергшегося амнезии может быть различна – от нескольких минут, до лет.

встречается при гипоксии головного мозга, черепно мозговых травмах.

антероградная амнезия – утрата воспоминаний о событиях, следующих непосредственно за окончанием острого периода болезни.пр данном виде амнезии поведение больных упорядоченное, критика к своему состоянию сохранена, что свидетельствует о сохранности кратковременной памяти.

встречается при корсаковском синдроме, аменции.

конградная амнезия – выпадение памяти на события на острый период заболевания (период нарушенного сознания).

встречается при оглушении, сопоре, коме, делирии, онейроиде, особых состояниях сознания и др.

антероретроградная (полная, тотальная) амнезия – выпадение из памяти событий, происходивших как до, так и во время и после острого периода заболевания.

встречается при комах, аменции, травматических, токсических поражениях головного мозга, инсультах.

по преимущественно нарушенной функции памяти амнезии делятся на фиксационную и анэкфорическую.

фиксационная амнезия – утрата способности запоминать и воспроизводить новые сведения. проявляется в резком ослаблении или отсутствии памяти на текущие, недавние событии при сохранении ее на приобретенные в прошлом знания. сопровождается нарушением ориентировки в обстановке, времени, окружающих лицах – амнестической дезориентировкой.

встречается при корсаковском синдроме, деменции, паралитическом синдроме.

анэкфория – неспособность к произвольному вспоминанию событий, фактов, слов, которое становится возможным после подсказки.

встречается при астении, психоорганическом синдроме, лакунарной деменции.

по течению амнезии делятся следующим образом.

прогрессирующая – постепенно нарастающий распад памяти. протекает в соответствии с законом рибо, который протекает следующим образом. если память представить себе в виде слоеного пирога, в котором каждый вышележащий слой представляет собой более поздно приобретенные знания и навыки, то прогрессирующая амнезия представляет собой именно послойное снятие эти навыков и знаний в обратном порядке – от менее отдаленных от настоящего времени событий до более поздних, вплоть до «памяти простейших навыков» - праксиса, исчезающего в последнюю очередь, что сопровождается формированием апраксии.

выявляется при деменции, атрофических заболеваниях головного мозга (сенильной деменции, болезни пика, альцгеймера).

стационарная амнезия – стойкая потеря памяти, не сопровождающийся улучшением или ухудшением.

регрессирующая амнезия – постепенное восстановление воспоминаний об амнезированном периоде, причем в первую очередь восстанавливаются события, имеющие наиболее важное значение для больного.

ретардированная амнезия – запаздывающая амнезия. какой-либо период забывается не сразу, а спустя какое-то время.

по объекту, подвергаемому амнезии выделяют следующие виды:

аффектогенная (кататимная) – амнезия возникает под воздействием психотравмирущей ситуации (психогенно), по механизму вытеснения индивидуально неприятных событий, а так же всех событий, совпавших во времени с сильным потрясением.

встречается при психогенных расстройствах.

истерическая амнезия – запамятование лишь отдельных психологически неприемлемых событий. в отличие от аффектогенной амнезии, память на индифферентные события, совпадающие по времени с амнезируемыми, сохраняется. входит в структуру истерического психопатического синдрома.

наблюдается при истерическом синдроме.

скотомизация – имеет аналогичную истерической амнезии клиническую картину, с той разницей, что данным термином обозначаются случаи, возникающие у лиц, не имеющих истерических черт характера.

отдельно стоит упомянуть алкогольные амнезии, наиболее ярким видом которых являются палимпсесты, описанные в качестве специфического признака алкоголизма k. bonhoeffer (1904). данный вид амнезии проявляется выпадением памяти на отдельные события, происходившие во время алкогольного опьянения.

качественные расстройства памяти (парамнезии).

псевдореминисценции (ложные воспоминания, «иллюзии памяти») – представляют собой воспоминания о действительно имевших место событиях, которые относятся в иной отрезок времени. чаще всего перенос событий осуществляется из прошлого в настоящее. разновидностью псевдореминисценций являются экмнезии – стирание грани между настоящим и прошлым, в результате чего воспоминания далекого прошлого переживаются как происходящие в данный момент («жизнь в прошлом»).

встречается при корсаковском синдроме, прогрессирующей амнезии, деменции и др.

конфабуляции («вымыслы памяти», «галлюцинации памяти», «бред воображения») – ложные воспоминания о событиях, в действительности не имевших места в тот период времени, о котором идет речь, с убежденностью в их истинности. конфабуляции разделяются на мнестические (наблюдаются при амнезии) и фантастические (наблюдаются при парафрении и спутанности сознания). мнестические конфабуляции делятся (снежневский а.в., 1949) на экмнестические (ложные воспоминания локализуются в прошлом) и мнемонические (вымышленные события относятся к текущему времени). кроме того, выделяют замещающие конфабуляции – ложные воспоминания, возникающие на фоне амнестических выпадений памяти и заполняющие эти провалы. фантастические конфабуляции – вымыслы о невероятных, фантастических событиях, якобы происходивших с больным.

заполненность сознания обильными конфабуляциями обыденного содержания, сочетающимися с ложными узнаваниями окружающей обстановки и лиц, бессвязностью мышления, суетливостью и растерянностью определяется как конфабуляторная спутанность.

конфабулез (bayer w., 1943) – наличие обильных систематических конфабуляций без грубых расстройств памяти или ее пробелов, при достаточно ориентировке в месте, времени и собственной личности. при этом конфабуляции не заполняют пробелов памяти, не сочетаются с амнезией.

конфабуляторные расстройства встречаются при корсаковском синдроме, прогрессирующей амнезии.

криптомнезии – нарушения памяти, проявляющееся отчуждением или присвоением воспоминаний. одним из вариантов криптомнезий являются ассоциированные (болезненно присвоенные) воспоминания – при этом увиденное, услышанное, прочитанное вспоминается больным как имевшее место в его жизни. к этой разновидности криптомнезий относится истинная криптомнезия (патологический плагиат) – расстройство памяти, в результате которого пациент присваивает себе авторство различных произведений искусства, научных открытий и т.п. другим вариантом криптомнезий являются ложные ассоциированные (отчужденные) воспоминания - реальные факты из жизни больного вспоминаются им как имевшие место с кем-то иным, либо как услышанное, прочитанное, увиденное где-либо.

встречаются при психоорганическом синдроме, параноидном синдроме и др.

эхомнезии (редуплицирующая парамнезия пика) – обманы памяти, при которых какие-либо событие, переживание представляются в воспоминаниях удвоенными, утроенными. основное отличие эхомнезий от псевдореминисценций заключается в том, что они не носят замещающего характера при амнезии. происходящие события проецируются одновременно и в настоящее и в прошлое. то есть, у пациента возникает чувство, что это событие уже однажды имело место в его жизни. однако, при этом, эхомнезии отличаются от феномена «уже виденного», поскольку при них переживается не абсолютно идентичная ситуация, а сходная, тогда как при феномене «уже виденного», текущая ситуация предстает идентичной уже случившейся.

наблюдаются при психоорганическом синдроме.

феномены уже виденного, слышанного, испытанного, рассказанного и т.д. – впервые увиденное, услышанное, испытанное, рассказанное воспринимается как знакомое, встречавшееся ранее. при этом данное чувство никогда не связывается с конкретным временем, а относится «к прошлому вообще». противоположными этим феноменам являются феномены никогда не виденного, не пережитого, не слышанного и т.п., при которых известное, привычное воспринимается как нечто новое, ранее никогда не встречавшееся. данный вид расстройств памяти иногда описывается в рамках деперсонализационных и дереализационных расстройств.

41) возникновение эпилептического приступа зависит от комбинации двух факторов самого мозга: активности судорожного очага (иногда его ещё называют эпилептическим) и общей судорожной готовности мозга. иногда эпилептическому приступу предшествует аура (греческое слово, означающее «дуновение», «ветерок»). проявления ауры очень разнообразны и зависят от расположения участка мозга, функция которого нарушена (то есть от локализации эпилептического очага). так же те или иные состояния организма могут быть провоцирующим фактором эпиприпадка (эпиприступы, связанные с наступлением менструаций; эпиприступы, наступающие только во время сна). кроме того, эпилептический приступ может провоцировать целый ряд факторов внешней среды (к примеру, мерцающий свет). существует целый ряд классификаций характерных эпилептических приступов. с точки зрения лечения наиболее удобнаклассификация, основанная на симптоматикепароксизмальных состояний. припадков. она помогает также отличить эпилепсию от других

42) под психотерапией понимают планомерное использование психического воздействия с лечебными целями. психотерапия включает дифференцированный и чуткий подход к больному, влияние лечебного режима в больнице, санатории, доме отдыха, но основное – комплекс мероприятий, направленных на воздействие словом. психотерапевтический охранительный режим и психическое воздействие врача на больного оказывают благотворное влияние при любых заболеваниях. психотерапевтическое воздействие значительно усиливает лечебный эффект применяющихся медикаментозных средств и различных методов лечения.

различают общую психотерапию: лечебный режим, внимательное, предупреждающее ятрогении отношение к больному со стороны медицинского персонала, вселение веры в выздоровление и специальную психотерапию, включающую ряд теоретически обоснованных и практически разработанных методик воздействия на личность больного с целью сознательной перестройки отношений и восстановления нарушенных психосоматических функций.

психотерапия может быть индивидуальной, групповой и коллективной.

задачей общей психотерапии является создание оптимальных условий для психики больных в борьбе с заболеванием на различных стадиях его течения и обратной динамики. общая психотерапия в одних случаях может иметь седативный, в других – стимулирующий (тонизирующий) характер.

целью специальной психотерапии является непосредственное устранение симптомов, изменений и неправильных отношений больного к окружающим людям, к заболеванию, к своим характерологическим особенностям, способствующим декомпенсации, и выработка компенсаторных механизмов адаптации к реальным условиям его жизнедеятельности. специальная психотерапия может быть преимущественно патогенетической или симптоматической, но чаще имеет место и тот, и другой механизм воздействия.

эффективность психотерапии зависит также от взаимоотношений врача и больного, от отношений пациента к своему состоянию, от давности заболевания, от сложности его патогенеза, характера клинических проявлений, актуальности психотравмирующей ситуации, вызвавшей заболевание.

по механизмам воздействия на больного психотерапию подразделяют на следующие виды: личностно-ориентированную (реконструктивную психотерапию, б.д.карвасарский), суггестивную, поведенческую (условно-рефлекторную) и другие виды психотерапии.

название методики	краткое описание	показания к применению
индивидуальная психотерапия	основа психотерапевтического процесса — взаимодействие личности врача и личности больного. основные задачи: 1) глубокое изучение личности больного; 2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению болезненного состояния; 3) достижение осознания больным причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием; 4) помощь в разумном разрешении психотравмирующей ситуации; 5) изменение отношений больного, корреляция неадекватных реакций и форм поведения, что ведет к улучшению самочувствия социального функционирования.	все виды невротических расстройств.
групповая психотерапия	основное средство взаимодействия — интеракции между участниками групп, включая психотерапевта. общий принцип — сознательное и целенаправленное использование всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих внутри группы между ее участниками, т.е. групповой динамики в лечебных целях. групповая динамика: 1) цели, задачи и нормы группы; 2) структура лидерства в группе; 3) соотношение групповых ролей; 4) сплоченность группы - привлекательность группы для ее членов; 5) групповое напряжение, проявление враждебности и антипатии; 6) актуализация прежнего эмоционального опыта и прошлых стереотипов межличностных отношений во взаимодействии с отдельными членами группы; 7) формирование подгрупп — их отношение к группе и влияние на ее функционирование. данные факторы являются осью групповой психотерапии.	все виды невротических расстройств.
семейная психотерапия	система направленного изменения совокупных и взаимосвязанных взаимоотношении, складывающихся в семье и обнаруживающих значимую связь с болезнью, лечением и социальным восстановлением больного. формы и техника проведения: наблюдение одним или двумя психотерапевтами одной семьи (супругов, родителей, детей), работа с группой из нескольких семейных пар и др. может проводиться амбулаторно и стационарно.	все формы неврозов, соматогенные неврозоподобные состояния, в т.ч. при психопатиях и у акцентированных личностей.
рациональная психотерапия	см. информацию: "рациональная психотерапия"	невротические реакции, все виды невротических и неврозоподобных состояний