31) Первичное психиатрическое освидетельствование

8. первичное психиатрическое освидетельствование является исключительной компетенцией врача - психиатра и производится с согласия освидетельствуемого, а лица, не достигшего шестнадцатилетнего возраста, - с согласия его родителей, опекунов или попечителей. в случае невозможности решения вопроса о психическом состоянии лица в амбулаторных условиях такое освидетельствование проводится в условиях психиатрической больницы (отделения).

психиатр, проводящий первичное освидетельствование, обязан официально представиться обследуемому как специалист - психиатр.

9. лицо, совершающее действия, дающие достаточные основания предполагать наличие у него выраженного психического расстройства, при этом нарушающее общественный порядок либо правила социалистического общежития, а также представляющее непосредственную опасность для себя или окружающих, может быть подвергнуто без его согласия, согласия его родственников или законных представителей первичному психиатрическому освидетельствованию по распоряжению главного психиатра, а в экстренных случаях - врачом - психиатром специализированной бригады скорой помощи либо территориального лечебно - профилактического учреждения.

10. лицо, совершившее общественно опасное деяние, предусмотренное уголовным законом, в случае возникновения сомнений в его психической полноценности направляется на судебно - психиатрическую экспертизу в порядке, предусмотренном уголовно - процессуальным законодательством.

11. лицо, не согласное с заключением о его психическом состоянии, а также его родственники или законные представители вправе обжаловать это решение главному психиатру органа здравоохранения по подчиненности лечебно - профилактического учреждения, врачами которого установлен диагноз психического расстройства. главный психиатр при необходимости создает комиссию врачей - психиатров, освидетельствующих лицо в связи с возбужденным ходатайством, и на основании ее заключения принимает решение. в комиссию не могут входить врачи - психиатры, ранее обследовавшие данное лицо.

32) соматические заболевания, состоящие в поражении внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем, нередко вызывают различные психические расстройства, чаще всего называемые 'соматически обусловленными психозами', а также 'соматогенными психозами'.  условиями для появления соматически обусловленных психозов к. шнайдер предложил считать наличие следующих признаков: 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики. единого взгляда на достоверность этой классификации нет. клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степень его тяжести, этапы течения, уровни эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующий вредностей. астения нередко бывает, так называемым, стержневым или ведущим синдромом.  выделяют два вида течения болезни: -острое; -хроническое. острое характеризуется тем, что течет по типу астенического синдрома с колебанием состояния инарушениями (помрачениями) сознания. хроническое течение характеризуется наличием затяжного астенического синдрома, при котором наблюдается характерная динамика (ухудшение состояния к вечеру).  при соматических заболеваниях с хроническим течением, сопровождающихся длительным нарушением обмена, интоксикацией наступают более тяжелые и продолжительные изменения типа психопатоподобных, которые характеризуются: 1. наличием стойкого расстройства настроения, а именно дисфория с преобладанием усталости, утомленности, неприязненности ко всему окружающему; 2. чувство недовольства, глухое беспокойство; 3. снижением продуктивности мышления; 4. поверхностью суждений; 5. снижением энергии и активности; 6. развитием эгоцентризма и сужением круга интересов; 7. однообразностью поведения, назойливостью и докучливостью; 8. состоянием растерянности при малейших жизненных затруднениях . степень психических нарушений, их развитие, течение и исход в значительной мере зависит от особенностей и тяжести соматического заболевания. однако корреляция не абсолютна .нарушения психики могут исчезнуть или значительно ухудшится не смотря на продолжительное развитие соматического заболевания . наблюдается и обратное отношение: изменение психики может некоторое время существовать или остаться стойким при наступившем улучшении, или полном исчезновении соматического заболевания . при распознавании соматогенных психозов необходимо иметь ввиду возможность сосуществования психического и соматического заболевания. отнесение таких этиологических независимых от соматического заболевания психозов к соматогенным -ошибка. поэтому при распознавании соматогенных психических заболеваний необходимо руководствоваться не только одновременным наличием психического заболевания и соматической болезни, но и особенностями клинических проявлений психоза лечение и реабилитация. терапия прежде всего должна быть направлена на основное соматическое заболевание с применением всего широкого (по показаниям) спектра современных лечебных воздействий, в том числе и таких принципиально новых, как пересадка органов и тканей, новые методы хирургических вмешательств. показана также общеукрепляющая терапия. учитывая эффективность современных методов лечения, в большинстве случаев не следует переводить больных в специальные психиатрические учреждения, лечение может осуществляться и в стационаре соответствующего медицинского профиля, но при одном условии: его должны проводить совместно психиатр и специалист по основному заболеванию (терапевт, хирург, нефролог, кардиолог, эндокринолог и т. д.). даже при отсутствии психиатрического отделения в соматической больнице больные с острыми психозами чаще всего также не нуждаются в переводе в психиатрическую больницу: возбужденный больной должен быть только переведен в отдельное помещение и обеспечен круглосуточным наблюдением и уходом. при назначении психофармакотерапии очень важно учитывать большую чувствительностьсоматических больных, особенно с тяжелыми поражениями паренхиматозных органов, к медикаментозным методам лечения, а подчас и парадоксальное реагирование на них. исходя из этого, назначение психотропных препаратов должно проводиться строго индивидуально с учетом не только общего соматического состояния, но и ряда других факторов: возраста больного, выраженности и стадии заболевания, общей реактивности организма. большая роль при лечении непсихотических соматогенных расстройств принадлежит психотерапии во всех ее вариантах: рациональной и поведенческой; индивидуальной и групповой, включаяработу не только с больным, но и с его семьей. профилактика. первичная профилактика соматогенных расстройств самым тесным образом связана с профилактикой и как можно более ранним выявлением и лечением соматических заболеваний. вторичная профилактика связана со своевременной и наиболее адекватной терапией взаимосвязанных основного заболевания и психических расстройств. учитывая, что психогенные факторы (реакция на заболевание и все то, что с ним связано, реакция на возможную неблагоприятную обстановку) имеют немаловажное значение как при формировании соматогенных психических расстройств, так и при возможном утяжелении течения основной соматической болезни, необходимо применять меры и по профилактике этого рода воздействий. здесь самая активная роль принадлежит медицинской деонтологии, одним из основных аспектов которой является определение специфики деонтологических вопросов применительно к особенностям каждой специальности.

33) нарушения интеллекта представлены умственной отсталостью (олигофренией) и деменцией (приобретенной умственной отсталостью).

олигофрения (врожденный психический дефект, малоумие, задержка психического развития, умственная отсталость – f70) – стойкое, необратимое врожденное или приобретенное до 3 лет слабоумие, проявляющееся недоразвитием интеллекта и психики в целом.

историческая справка.

термин «олигофрения» (oligos – малый, phren – ум) введен e.kraepelin (1915).

распространенность.

от 1 до 3% популяции. соотношение мальчиков и девочек – 1,5:1.

этиология.

выделяют эндогенные и экзогенные факторы. соотношение между ними остается спорным. эндогенные олигофрении обусловлены генетическими причинами – хромосомными (болезнь шерешевского-тернера, полисомия по x-хромосоме, болезнь клейнфельтера, трисомия по 21 хромосоме (болезнь дауна) и др.), дефектами хромосом (синдром крика кошки, синдром вольфа-киршхона, синдром рта карпа, синдром кошачьих глаз), поражениями генов (фенилкетонурия, гистидинемия, амавротическая идиотия и др.). экзогенные причины представлены повреждающими действиями микроорганизмов, психоактивных веществ в период беременности, родовыми травмами, болезнями обмена у матери, энцефалитами и черепно-мозговыми травмами в период до 3 лет.

необходимо отметить, что согласно диагностическим указаниям мкб-10 для постановки достоверного диагноза должен быть установлен не только пониженный уровень интеллекта, но и недостаточная адаптационная способность к повседневной жизни.

клинически умственная отсталость классифицируется на дебильность (умственная отсталость легкой степени – f-70), имбецильность (умственная отсталость умеренная – f71 и тяжелая – f 72) и идиотию (умственная отсталость глубокая – f73).

дебильность.

iq – 50-69, что соответствует возрасту 8-12 лет. речевые навыки приобретаются с некоторой задержкой, однако, впоследствии речь используется в повседневных обстоятельствах, больной может поддерживать беседу. в сфере ухода за собой достигается полная независимость. выявляется недостаточность абстрактного мышления с преобладанием конкретных ассоциаций, что проявляется сниженной способностью к оперированию отвлеченными понятиями, использованию шаблонов, схем при выполнении задач. отмечается слабость самообладания, способности подавления влечений, импульсивность поведения, повышенная внушаемость. в большинстве случаев возможна адаптация к повседневной жизни, трудоустройство на неквалифицированный и полуквалифицированный труд. вместе с тем, возможна эмоциональная и социальная незрелость.

имбецильность.

в настоящее время подразделяется на умеренную умственную отсталость и тяжелую умственную отсталость. умеренная – iq – 35-49. соответствует 6-9 летнему возрасту. социальная активность не выходит за пределы семьи и узкой социальной группы. определяется отставание в развитии понимания и использования речи, навыков самообслуживания. возможно развитие только базисных навыков. речевой запас возможен только для минимального общения, сообщения о своих потребностях. фразовая речь недоразвита. в тоже время, возможно достаточно развитое понимание речи. обычно существует способность к простой практической работе при наличии тщательной инструкции и надзоре, возможно участие в элементарных социальных занятиях. определяются индивидуальные характерологические особенности, эмоциональное отношение к окружающим. тяжелая – iq – 20-34, что соответствует 3-6 летнему возрасту. социальное функционирование низкое. выявляются выраженные моторные нарушения. мышление чрезвычайно конкретное, непоследовательное, ригидное. логическая память практически отсутствует, механическая относительно хорошо развита. возможно развитие простейших трудовых навыков (мытье посуды, уборка, стирка и т.п.). больные нетрудоспособны.

идиотия.

iq ниже 20, что соответствует возрасту до 3 лет. практически полное отсутствие речи и других психических функций. большинство больных резко ограничены в подвижности или бесцельно активны, неопрятны мочой и калом. речь представлена нечленораздельными звуками, зачастую отсутствует понимание речи, но возможно понимание интонации. отсутствуют навыки сомообслуживания. память не развита. эмоции элементарны и связаны с проявлением жизненно важных потребностей (голод, жажда и т.п.). социальная адаптация, трудоспособность отсутствуют.

приобретенное слабоумие называется деменцией.

деменция – синдром, обусловленный хроническим, необратимым, как правило, прогрессирующим нарушением памяти, мышления, ориентировки, понимания, счета, способности к обучению, языка и функций мышления. при этом сознание не изменено. деменция приводит к снижению интеллекта и нарушению социальной и повседневной адаптации. основными диагностическими критериями являются снижение памяти, мышления, приводящие к снижению индивидуальной повседневной жизни.

по структуре и глубине поражения деменция подразделяется на лакунарную и глобальную.

лакунарная деменция (парциально-дисмнестическое) – преимущественно поражаются память и внимание. характерно «мерцание» симптоматики (периодическое улучшение и ухудшение). длительное время сохраняется «ядро» личности, что проявляется наличием критики к своему состоянию. нарушение памяти проявляется в виде правильного воспроизведения фактов, при отсутствии их правильного хронологического расположения (дисмнестический тип).

глобальная (тотальная) деменция – поражение наиболее сложные свойства интеллекта (мышление, память, чувства, внимание и др.). «ядро» личности не сохраняется, что проявляется отсутствием критики к своему состоянию. грубо нарушено логическое мышление. интеллект снижен. память ослаблена (неспособность к запоминанию текущих событий и воспроизведению прошлых). эмоциональные нарушения представлены эйфорическим благодушием (прогрессивный паралич, болезнь пика), либо угрюмо-раздражительным аффектом (старческое слабоумие).

шизофреническое слабоумие (парциально-диссоциативное).

развивается в конечных стадиях шизофрении. характерна утрата единства психической деятельности. нарушаются взаимодействия между мыслительными, эмоциональными и волевыми процессами. интеллект и память при этом относительно сохранны. характерный признак атактическое мышление – сочетание несочетаемых суждений. воля утрачена, чувственная сфера крайне бедна, больной неспособен к активности, возможно появление извращенных форм деятельности.

эпилептическое слабоумие (концентрическое).

развивается в конечных стадиях эпилепсии.

мышление тугоподвижное, вязкое, застревающее на мелочах, конкретное. крайне снижена способность к обобщениям. больной вял, апатичен, пассивен, безразличен к окружающему. нарастает сужение круга интересов вокруг собственной личности, собственной болезни и интересов, эгоцентризм, сохраняются слащавость, льстивость, угодливость, ханжество. одновременно исчезают злобность, эксплозивность, брутальность.