5.9.1. Коррекция аметропии с помощью очковых линз

Н есмотря на достижения в области контактной и хирургической коррекции зрения, очки остаются наиболее распространенным способом коррекции аметропии. К их основным достоинствам следует отнести доступность, практическое отсутствие осложнений, возможность моделирования и изменения силы коррекции, а также обратимость эффекта. Основной же недостаток очков обусловлен тем обстоятельством, что очковая линза располагается на определенном (около 12 мм) расстоянии от вершины роговицы и, таким образом, не составляет с глазом единой оптической системы. В связи с этим очковые линзы (особенно так называемых высоких рефракций) оказывают существенное влияние на величину ретинального, т. е. формирующегося на сетчатке, изображения предметов. Ослабляющие рефракцию рассеивающие (отрицательные) линзы их уменьшают, а усиливающие, собирающие (положительные), наоборот, увеличивают. Кроме того, очковые линзы высоких рефракций могут изменять поле зрения.

В зависимости от оптического действия различают стигматические, или сферические (рис. 5.10), астигматические, или асферические (рис. 5.11), и призматические очковые линзы. В астигматических линзах (цилиндрах) выделяют ось и расположенное перпендикулярно оси оптически деятельное сечение. Преломление лучей происходит только в плоскости деятельного сечения. По числу оптических зон очковые линзы подразделяют на монофокальные и мультифокальные (две зоны и более).

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ При огляді звертають увагу на стан століття і ширину очної щілини, визначають, чи немає ознак запалення. При виявленні відокремлюваного або ознак запалення кон’юнктиви або рогівки проводять бактеріологічне дослідження. Користуючись боковим освітленням, оглядають кон’юнктиву і передній відділ ока. При цьому визначають наявність помутнінь і дефектів рогівки, дефектів у райдужці, її забарвлення. Звертають увагу на зміну форми і величину зіниць (різний діаметр зіниць правого і лівого ока може спостерігатися при іридоцикліт, гострому нападі глаукоми, свідчити про патологію ц.н.с.), стан кришталика. Для виявлення дрібних дефектів рогівки, таких як ерозії, використовують флюоресцеіновую пробу (при інсталяції в кон’юнктивальний мішок 1% розчину флюоресцеіна місце дефекту забарвлюється в зеленуватий колір). З метою дослідження зрачкових реакцій застосовують пупіллометрію (вимірювання діаметра зіниці за допомогою спеціального приладу) і пупиллограф (реєстрація змін його величин за допомогою фото-або кінозйомки). Більш детальне дослідження рогівки, кришталика і склоподібного тіла проводиться методом біомікроскопії ока. Середовища ока і очне дно досліджують за допомогою офтальмоскопії. Рефракцію ока визначають методом скіаскопіі або за допомогою рефрактометрів.

Тест Ширмера считается нормальным, если через 5 минут увлажняется по меньшей мере 1,5 см полоски промокательной бумаги. Cawthorne для стимуляции слезной секреции ингалирует через нос нашатырный спирт, а затем для определения количества выделенной слезной жидкости пользуется способом Ширмера. Нами для исследования рефлекторного слезоотделения предложена следующая методика.

Одновременно берутся две капиллярные трубки с делениями объемом ОД—0,2 см³ (можно пользоваться градуированными трубочками от аппарата Пакченко для определения РОЭ). Исследование начинается с дачи раздражителя — исследуемый вдыхает нашатырный спирт обеими половинами носа (достаточно 1—2 вдохов). Вслед за этим концы капиллярных трубок одно временно подносятся к наружным углам глаза. По мере выделения слезная жидкость собирается в капилляры в течение 1 минуты (при необходимости исследование слезоотделения проводится более длительное время, но всегда оно одинаково для обоих глаз). Для большей демонстративности можно после окончания исследования (или до него) набирать дополнительно в каждую капиллярную трубку определенный объем 3% раствора метиленовой синьки (0,001 мл) или какой-либо краски.

Для сравнения соотношения в слезоотделении с обеих сторон мы выражали его в процентах к здоровой стороне. Например, слезоотделение справа 0,02 см³(здоровая сторона), слева 0,025 см³. Если принять слезоотделение на здоровой стороне за 100%, то, следовательно, слева оно будет 135 % (т. е. выше на 25%).

Обследование здоровых показало, что в норме рефлекторное слезоотделение выражено почти всегда симметрично. Колебания асимметрии у здоровых могут достигать максимально 25—35%.

Найчастішим проявом захворювань слізних шляхів є сльозо­теча. Тому перш ніж розпочати вивчення клініки захворювань сльозовідвідного апарату ока, необхідно ознайомитися з причи­нами сльозотечі і методами вивчення прохідності слізних шляхів.

Сльозотеча виникає у разі порушення прохідності слізних шляхів на будь-якому рівні: виворіт, звуження або зарощення слізних крапок або канальців, запалення слізного мішка, звуження або непрохідність носослізної протоки. Для визначення рівня порушення сльозовідтоку використовують пробу з колар­голом або флюоресцеїном. Вона включає два етапи: канальцеву пробу і носову пробу.

Канальцеву пробу проводять для визначення функції слізних крапок і слізних канальців. Для цього в кон'юнктивальний мішок закрапують 3 % розчин коларголу або 0,5 % розчин флюоресцеїну. У разі нормального сльозовідтоку через 2—3 хв барва з кон'юнктивального мішка зникає. Тоді натиска­ють на місце проекції слізного мішка. Якщо коларгол виділяється через нижню слізну крапку, це свідчить про те, що сльоза проходить у слізний мішок, тобто канальцева проба по­зитивна.

Якщо коларгол залишається в кон'юнктивальному мішку довше ніж 5 хв і не виділяється через нижню слізну крапку під час натискання на слізний мішок, канальцева проба негативна. Це свідчить про порушення прохідності на рівні слізних крапок і слізних канальців.

Носову коларголову пробу проводять для виявлення прохід­ності слізного мішка і слізної протоки. Для цього у нижній но­совий хід закладають ватний тампон. У нормі через 5 хв після закрапування вата забарвлюється коларголом. Це позитивна носова проба. Якщо коларгол не появився через 10—15 хв — це означає, що носослізна протока непрохідна, а носова проба негативна.

Носову пробу можна провести і простіше. Через 5 хв після закрапування барвника хворому пропонують висякати носа. За умови нормальної прохідності на хустинці будуть кольорові плями.

Для визначення місця звуження або непрохідності викори­стовують також промивання слізних шляхів. Після епібульбарної анестезії нижню слізну крапку розширюють конічним зондом. Канюлю вводять у нижній слізний канадець через нижню слізну крапку, повторюючи його конфігурацію: спочатку зверху вниз, а потім горизонтально. Хворого просять опустити голову, щоб промивна рідина не попадала до носової частини горла. Якщо прохідність слізних шляхів нормальна, рідина витікає з носа струменем, а якщо носослізна протока звужена, то крапля­ми, частково повертаючися через верхню слізну крапку. Середній медперсонал не проводить промивання слізних шляхів, але пови­нен знати методику процедури, щоб допомагати лікареві.

Інформативним методом обстеження слізних шляхів є також контрастна рентгенографія.

Виворіт, або еверсія, нижньої слізної крапки. Виворіт нижньої слізної крапки виникає у разі атонії нижньої повіки, рубців повіки, гіпертрофічного кон'юнктивіту тощо. Нижня слізна крапка за умови її вивороту не прилягає до очного яблука, і тому сльоза не може попасти в слізний канадець. Оскільки у відведенні сльози з ока основну роль відіграє нижній, а не верхній слізний канадець, у разі еверсії нижньої слізної крапки виникає сльозотеча.

Виворіт нижньої слізної крапки легко виявляється під час зовнішнього огляду. В сумнівних випадках хворого просять по­дивитися догори. Еверсія за такої умови стає більш явною. Ка­нальцева проба негативна.

Лікування еверсій нижньої слізної крапки проводиться хірургічним шляхом.

Звуження слізної крапки є ще однією дуже частою причиною сльозотечі.

Хворий скаржиться на сльозотечу. Під час огляду виявляють звуження, а інколи навіть зарощення нижньої слізної крапки. Канальцева проба негативна.

Лікування. Для поліпшення відтоку сльози нижню слізну крап­ку розширюють конічним зондом. Якщо слізна крапка розши­рюється недостатньо, проводять операцію щодо її розширення.

Звуження або зарощення слізних канальців може виникнути після перенесеного запалення або поранення в ділянці їх зна­ходження. Хворий скаржиться на сльозотечу. У разі проведення проби з коларголом канальцева проба негативна. Під час зонду­вання неможливо попасти зондом у слізний мішок. Лікування хірургічне.

Дакріоцистит — це запалення слізного мішка. Дакріоцистит може бути вродженим і набутим.

Причиною вродженого дакріоциститу є непрохідність но-сослізної протоки. У період внутрішньоутробного розвитку в носослізній протоці існує мембрана, яка до часу народження звичайно розсмоктується. Якщо мембрана не розсмокталася, сльоза не може попасти в ніс і тому застоюється у слізному мішку. Застій сльози створює добрі умови для розвитку бак­теріальної флори — виникає дакріоцистит новонароджених.

Дакріоцистит, у свою чергу, є причиною вторинного бак­теріального кон'юнктивіту. Тому основною скаргою за наяв­ності дакріоциститу є закисання ока, що почалося відразу після народження.

Під час огляду спостерігають слизові виділення, сльозосто-яння. Але основним симптомом захворювання є виділення гною через нижню слізну крапку під час натискання у місці проекції слізного мішка.

Набутий дакріоцистит теж виникає на грунті не­прохідності або поганої прохідності носослізної протоки і застою сльози у слізному мішку. Перебіг захворювання хронічний. Інколи хронічний дакріоцистит у результаті різкого загострення може призвести до флегмони слізного мішка.

Хворі скаржаться на сльозотечу, закисання ока. Іноді можна помітити випинання у ділянці слізного мішка (мал. 55). Під час натискання у проекції слізного мішка через нижню слізну крапку виділяється гній. Канальцева проба позитивна, носова — негативна. Під час промивання слізних шляхів рідина повер­тається через верхню слізну крапку.

Лікування. У разі дакріоциститу новонароджених потрібно відновити прохідність носослізної протоки. Для цього спочатку протягом 10—15 днів проводять масаж у проекції слізного мішка. Якщо виздоровлення не настало, необхідно провести зондування слізної протоки. Зондування слід проводити в яко­мога ранньому віці.

Під час проведення масажу, а також після зондування при­значають антибактеріальні краплі.

Зондування носослізної протоки у разі хронічного дакріо­циститу, як правило, не дає бажаного результату. Тому лікування хронічного дакріоциститу хірургічне — виконують опе­рацію дакріоцисториностомію. Операція полягає у створенні штуч­ного сполучення між слізним мішком і порожниною носа. Опе­рація досить важка. Тому інколи, наприклад, у старечому віці, виконують операцію дакріоцистектомію — видалення слізного мішка. Однак після такої операції у хворого залишається сльозотеча.

Що таке Аненій очногояблука -

Аненій очного яблука можуть бути проникаючими і непроникаючими, з впровадженням чужорідного тіла (магнітного, амагнітного) або без нього. азновідностью проникаючого поранення є наскрізне, при якому в капсулі очі є дваотвори - вхідний і вихідний. В принципі будь-проникаюче поранення слід розглядати як важкий і інфіковане.

З точки зору характеристики тяжкості важливо підрозділ проникаючих поранень ока на прості (пошкоджена тільки капсула очі, тобторогівка, склера), складні (пошкоджені або випали в рану внутрішні структури очі - райдужка, цилиарное тіло, судинна оболонка, склоподібне тіло, сітківка, кришталик, є чужорідне тіло), а також ускладнені (металлози, інфекція, симпатична офтальмія).

За локалізацією виділяють в основному рогівкові, рогівковий-склеральний і склеральний поранення. оговічние проникаючі поранення діагностують по наявності рани, що проходить через всі шари рогівки, що добре виявляється при біомікроскопії рогівкового світлового зрізу,дрібної передній камері (особливо при обмеженні в рані райдужки), гіпотонії. Нерідко відзначаються гіфема та пошкодження кришталика.

Симптоми Аненій очного яблука: 

Для склеральний поранень характерна наявність рани склери, доякою зазвичай предлежат або в яку випадають внутрішні оболонки ока (судинна оболонка, склоподібне тіло та ін), глибока передня камера, а на очному дні відповідно до місця травми - розриви сітківки, її помутніння і крововиливи. Як і при проникаючихпораненнях іншої локалізації, наголошується гіпотонія.

Клініка корнеосклеральной поранень поєднує ознаки рогівкових і склеральний поранень. Через 1-2 дні після поранення в оці може розвинутися інфекційний запальний процес у вигляді гнійногоіридоцикліту: наростання змішаної ін'єкції, поява болю в оці, преципітатів, задніх синехій, гипопиона, ендофтальміту або панофтальмита.

Діагностика Аненій очного яблука: 

Необхідна рентгенологічного дослідження длядіагностики та локалізації сторонніх тіл. Тут необхідно підкреслити роль для їх виявлення біомікро-, офтальмо-і гоніоскопіі, особливо при рентгенонегатівних чужорідних тілах.

Серед ускладнень проникаючих поранень необхідно в першу чергу мати на увазіможливість симпатичної офтальмии млявої негнійного запалення, яке може виникнути в здоровому оці при проникаючому пораненні іншого ока, частіше протікає у вигляді переднього пластичного і серозного увеїту, нейроретініта або у змішаній формі.Симпатична офтальмія може супроводжуватися катастрофічним необоротним зниженням зору аж до сліпоти. Тривале перебування в оці металевого стороннього тіла може супроводжуватися клінічними явищами металлоза (сидероз, халькоз та ін.)

Вдіагностиці вид і ступінь тяжкості ушкодження, як правило, оцінюють стосовно до кожної структурі придаткового апарату ока і самого очного яблука. Приклад діагнозу може бути наступним: рвана рана верхньої повіки, розрив верхнього слізного канальця,множинні розриви кон'юнктиви, відрив медіальної прямого м'яза, непроникаюче поранення рогівки правого ока.

Менш докладно наведений діагноз може бути сформульований у процесі амбулаторно-поліклінічного обстеження та надання першої лікарськоїдопомоги так: непроникаюче поранення правого очного яблука і його придатків. У випадках поранення очного яблука діагноз може виглядати, наприклад, наступним чином: поранення лівого ока проникаюче, рогівковий-склеральной, складне, з впровадженням скляного сторонньоготіла. При постановці діагнозу складного з чужорідним тілом проникаючого поранення ока немає необхідності перераховувати вигляд, розміри і локалізацію пошкодження кожної внутрішньоочної структури (райдужної оболонки, кришталика, склоподібного тіла та ін), так як в іншому випадку вхарактеристику травми увійдуть всі симптоми, що лише ускладнить формулювання діагнозу.

Лікування Аненій очного яблука: 

Перша лікарська допомога при проникаючих і непроникаючих пораненнях очей полягає в наступнихзаходах:

 закопування будь-якого анестетика (1% розчини кокаїну або дикаїну, тримекаина, 5% розчин новокаїну та ін);

 очищення рани від сторонніх тіл (при пораненнях очного яблука повинна бути проявлена ​​надзвичайна обережність, тому що зачужорідне тіло можуть бути прийняті випали оболонки!);

 зрошення рани слабкими розчинами антисептиків (рожевий розчин перманганату калію, розчин фурациліну 1:5000 1% розчин борної кислоти, тощо);

 закопування в кон'юнктивальний мішок розчинівсульфаніламідів, антибіотиків, внутрішньом'язове введення антибіотиків широкого спектра дії;

 накладення бінокулярної асептичної пов'язки з мазевими основами антибіотиків або сульфаніламідів;

 внутрішньом'язова ін'єкція вікасолу, вітаміну Кабо внутрішньовенне введення 10% розчину хлориду кальцію, прийом всередину аскорутина;

 дітям, раніше імунізованим в плановому порядку, введення 05 мл правцевого анатоксину. Якщо дитина не вакцинувалася або щеплення проводилися більше 2 років тому,додатково вводять в іншу ділянку тіла 3000 АЕ протиправцевої сироватки по Безредке;

 негайне направлення в положенні лежачи в очній стаціонар для проведення спеціалізованого мікроофтальмії-хірургічного та медикаментозного лікування;

 якщо немає можливості терміново госпіталізувати дитину, то до відправки в очній стаціонар госпіталізація в хірургічне відділення або в крайньому випадку організація "стаціонару на дому";

 в тих випадках, коли хворим з пораненнями очі після наданняпершої лікарської допомоги створені тимчасові стаціонарні умови, їх доцільно лікувати відкритим (бесповязочним) способом, який полягає в так званому форсованому закапуванні медикаментів (кожні 3-5 хвороби хв. протягом години, з годинною перервою, а потімтакі сеанси повторно протягом дня до сну).

На ніч накладають бінокулярну асептичну пов'язку; лікування продовжують до відправки в очній стаціонар. Закопують анестетики, антибіотики, сульфаніламіди, саліцилати, вітаміни.

Лікування невеликих саден і адаптованих ран століття консервативне: Щоденне змазування 1% спиртовим розчином брильянтового зеленого, при необхідності призначають сульфаніламіди і антибіотики всередину, інсталяції, дезінфікуючі засоби. Якщо ж поранення століття зачіпає маргінальний край, досить велика за розмірами, зяє, необхідна первинна хірургічна обробка рани під мікроскопом з накладенням швів, які знімають не раніше ніж на 8-10-й день.

Особливої ​​уваги вимагають поранення століття з пошкодженням слізних канальців. В таких випадках роблять невідкладну пластику слізного канальця. При невеликих ранах кон'юнктиви, а також адаптованих пораненнях очі довжиною не більше 2 мм і колотих ранах також проводять консервативне медикаментозне лікування, що включає місцеве і парентеральне застосування антибіотиків і сульфаніламідів, міотиків або мідріатіков (за показаннями), глюкокортикоїдів, вітамінних та інших препаратів в інсталяціях.

При наявності поранень очі накладають стерильну пов'язку на 5-10 днів, яку щодня міняють; призначають строгий постільний режим.

При великих за розміром і особливо складних проникаючих пораненнях виробляють хірургічну обробку рани під наркозом із застосуванням сучасної мікрохірургічної техніки. Перед операцією беруть посів зі слизової оболонки і поверхні рани і визначають чутливість флори до антибіотиків. При необхідності хірургічне лікування включає реконструктивні операції і витяг сторонніх тіл.

В післяопераційному періоді проводять активну гемостатичну, антибактеріальну, протизапальну, десенсибілізуючу загальну і місцеву терапію, призначають вітамінні препарати всередину і парентерально. Надалі застосовують розсмоктуючу лікування. В результаті поранення ока, навіть представляющегося на перший погляд дуже важким, якщо вчасно і правильно надана перша лікарська та спеціалізована допомога, можуть зберегтися цілком задовільний зовнішній вигляд очі і високі зорові функції. Однак у ряді випадків після важких проникаючих поранень з випадінням оболонок можуть наступити субатрофія очного яблука і необоротна сліпота.