Глава 4 Повреждения позвоночника

П овреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм. Они составляют 0,4 - 0,5 % всех переломов костей скелета. Значительное число травмированных – молодые люди. 20-40% закрытых повреждений позвоночника осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести. Инвалидность при осложненных повреждениях позвоночника составляет 95%. Летальность в этой группе больных - до 30%.

Повреждения возникают в момент дорожно-транспортных происшествий, при падении с высоты, в горнорудной промышленности. В последнее время отмечается рост числа и тяжести травм, что объясняется увеличением количества транспорта, скорости его движения, ростом высотного строительства и другими факторами.

В возникновении различных повреждений позвоночника выделяют 6 основных механизмов травмирующего действия:

1. сгибательный;

2. сгибательно-вращательный;

3. разгибательный;

4. компрессионный или вертикально-компрессионный;

5. от сдвига;

6. от сгибания и растяжения.

При сгибательном механизме повреждение позвоночника происходит в результате резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего (Рис.46). Возможно возникновение компрессионных переломов с типичной клиновидной деформацией тела позвонка с различной степенью смещения и разрыва заднего опорного комплекса. Такие повреждения отмечаются в шейном, нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника.

Р азгибательный механизм приводит к повреждению переднего опорного комплекса позвоночника. В результате форсированного разгибания позвоночника разрывается передняя продольная связка, повреждается межпозвоночный диск, может также возникнуть перелом корней дужек. Подобное повреждение возникает в шейном отделе позвоночника у водителя в момент запрокидывания головы после удара в его автомобиль сзади (Рис.47).

При сгибательно-вращательном механизме на позвоночник действуют как сгибающая, так и вращающая позвоночный столб силы. Это наблюдается при автомобильной и железнодорожной травме. Повреждаются элементы обоих опорных комплексов позвоночника, возникает переломо-вывих или вывих позвонка. Данный тип повреждения характерен для шейного и поясничного отделов.

При компрессионном механизме повреждения воздействие идет строго по вертикальной оси тел позвонков и межпозвонкового диска (Рис.48). Это возможно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Тело позвонка при этомуменьшается в вертикальном и увеличивается в передне-заднем размере. Для грудного отдела позвоночника характерно повреждение в результате сдвига. Травмирующая сила в данном случае направлена строго во фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры. Такой механизм приводит к возникновению нестабильных переломо-вывихов, часто осложняющихся повреждением спинного мозга.

Повреждение от сгибания и растяжения возникают у водителей, которые пользуются неправильно подогнанными ремнями безопасности. В условиях резкого торможения туловище, неплотно фиксированное к сиденью, продолжает движение. При этом, нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди кверху. Возникающее резкое сгибание и растяжение позвоночника приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков, компрессионным переломам тел позвонков.

Наибольшее распространение в среде травматологов-ортопедов получила классификация травм позвоночника, предложенная Я.Л. Цивьяном в 1971 году. В основе - подразделение повреждений на стабильные и нестабильные.

К стабильным повреждениям относятся:

1. И золированные повреждения структур заднего опорного комплекса (надоститстой и межоститистой связок, остистого, суставных или поперечных отростков, дужек тел позвонков);

2. Компрессионные клиновидные, оскольчатые и взрывные переломы со снижением высоты тела позвонка менее чем на 1/3;

3. Изолированные повреждения передней, задней продольной связок и межпозвоночного диска.

К нестабильным повреждения относятся:

1. Вывихи и подвывихи позвонков;

2. Переломо-вывихи позвонков;

3. Травматический спондилолистез (постепенно развивающееся на фоне повреждения связочного аппарата смещение тела позвонка кпереди);

4. Повреждения от сдвига и от растяжения.

В зависимости от того, вовлечен в патологический процесс спинной мозг или нет, повреждения позвоночника подразделяют на неосложненные и осложненные.

Повреждения спинного мозга встречаются в 20-40% случаев. Выделяют сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. Сдавление спинного мозга может быть обусловлено костными отломками, телами позвонков, обрывками связок, дисков, внутрипозвоночной гематомой или отеком (Рис.49).

В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения проводимости различают следующие повреждения:

• синдром полного нарушения проводимости;

• синдром частичного нарушения проводимости (парез или паралич мышц, арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства функции тазовых органов);

• сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства чувствительности в зоне повреждения).

При осложненных и нестабильных повреждениях позвоночника в нашей Республике применяется классификация F. Denis (1983), которая основана на т.н. трехстолбовой биомеханической концепции повреждений – переднего, среднего и заднего позвоночных столбов (рис.ХХ ):

Передний столб образован передней продольной связкой, передними отделами диска и тела позвонка.

Средний столб включает задние отделы диска и тела, заднюю продольную связку, которые составляют переднее полукольцо позвоночного канала.

К заднему столбу относится задний опорный комплекс позвоночника (корни и дуги позвонков, суставные и остистые отростки, над- и межостистые связки, желтая связка и капсулы суставов), составляющие заднее и боковое полукольцо позвоночного канала.

В соответствии с этим все переломы делятся на минимальные и выраженные повреждения.

К минимальным отнесены переломы остистых, суставных и поперечных отростков позвонков.

Выраженные повреждения подразделяются на:

1. Компрессионные переломы;

2. Оскольчатые переломы;

3. Переломо-вывихи;

4. Сгибательно-дистракционные повроеждения.