80. Конверсионные расстройства. Определение, проявления, течение. Методы коррекции.

Конверсионные расстройства

На прием приходит пациент, жалующийся на потерю чувствительности (ухудшение зрения, тактильного восприятия, глухота, потеря обоняния) или нарушение двигательных функций (утрата подвижности конечностей, «синдром перчатки», потеря голоса) вплоть до парезов и параличей. В тяжелых случаях наряду с вышеописанными сенсорными и моторными нарушениями могут наблюдаться припадки и потери сознания. Данная симптоматика указывает на наличие органического нарушения в центральной или периферической нервной системе, однако данные многочисленных обследований ничего не выявляют.

В подобных случаях нарушения являются следствием психологического конфликта или «кривым» способом реализации фрустрированной психологической потребности (желание близости, заботы, внимания и пр.) Именно поэтому данные расстройства и называются конверсионными т.к. их причина - психологический дискомфорт – выражает себя не в психологической сфере, а в соматической, реализуя себя через разнообразные, порой разрозненные и вычурные телесные симптомы.

При лечении конверсионных расстройств активно используются как медикаментозные, так и разнообразные психотерапевтические средства. Высока эффективность различных техник гипноза (например, эриксоновский гипноз), позволяющих ослабить и даже устранить симптом. Возможна работа психотерапевта как в направлении устранения первичной выгоды путем раскрытия бессознательного конфликта, лежащего в основании симптома, так и отношении вторичной выгоды, т.е. как пациенту изменить свою жизнь, чтобы не было необходимости прибегать к помощи болезни для получения желаемого.

81. Посттравматическое стрессовое расстройство. Определение, проявления, причины возникновения, методы коррекции.

Посттравматическое стрессовое расстройство - психологическое состояние, которое возникает в результате психотравмирующих ситуаций, выходящих за пределы обычного человеческого опыта и угрожающих физической целостности субъекта или других людей. Отличается пролонгированным воздействием, имеет латентный период, и проявляется в период от шести месяцев до десяти лет и более после перенесения однократной или повторяющейся психологической травмы.

Причины равмирующие воздействия могут быть вызваны военными действиями, природными катастрофами, террористическими актами (например, взятием в заложники, насилием, пытками), изнасилованием, а также длительными и тяжёлыми болезнями или смертью близких людей. Во всех случаях психологическая травма является тяжёлой и вызывает переживание интенсивного страха, беспомощности и крайнего ужаса.

Клинические проявления

Течение ПТСР проявляется повторяющимся и навязчивым воспроизведением в сознании психотравмирующего события. При этом испытываемый пациентом стресс превышает тот, который он ощущал в момент собственно травмирующего события, и часто является чрезвычайно интенсивным переживанием, вызывающим мысли о суициде с целью прекратить приступ. Также характерны повторяющиеся кошмарные сны и флешбеки.

При этом пациент усиленно избегает мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой, а также действий, мест или людей, которые инициируют эти воспоминания. Характерна психогенная амнезия, пациент не способен воспроизвести в памяти психотравмирующее событие в подробностях. Имеет место также постоянная бдительность и состояние постоянного ожидания угрозы. Состояние часто осложняется соматическими расстройствами и заболеваниями — в основном со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем.

Лечение ПТСР является комплексным, в начале болезни медикаментозным и психотерапевтическим, после — преимущественно психотерапевтическим. Хорошие результаты даёт методика, в ходе которой пациента учат в момент начала приступа концентрировать внимание на ярком отвлекающем воспоминании, что со временем формирует привычку к автоматическому переходу сознания к нейтральным или положительным эмоциям в обход травмирующего опыта в случае появления триггера. 82. Лечение эпилепсии — основные принципы.

Общие принципы лечения эпилепсии

В настоящее время выработаны общепринятые международные стандарты по лечению эпилепсии, которые необходимо соблюдать для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов.

Лечение эпилепсии может быть начато только после установления точного диагноза. Термины «предэпилепсия» и «профилактическое лечение эпилепсии» являются абсурдными. По мнению большинства неврологов, лечение эпилепсии следует начинать после повторного приступа. Единичный пароксизм может быть «случайным», обусловленным лихорадкой, перегревом, интоксикацией, метаболическими расстройствами и не относиться к эпилепсии. В этом случае немедленное назначение АЭП не может быть оправданным, так как данные препараты являются потенциально высокотоксичными и не применяются с целью «профилактики». Таким образом, АЭП могут применяться только в случае повторных непровоцируемых эпилептических приступов (т.е. при эпилепсии по определению). В Европе большинство неврологов не рекомендуют начинать применение АЭП до возникновения повторного приступа, за исключением тех случаев, когда имеются специфические факторы (такие, как например, опухоль мозга, детский церебральный паралич, состояние после тяжелой черепно-мозговой травмы, развитие эпилептического статуса без видимой причины), указывающие на высокую вероятность появления повторных приступов и развития эпилепсии.

У небольшого числа пациентов частота приступов достаточно мала: 1—2 приступа в год или даже 1 приступ в 2 года. С медицинской точки зрения, в этих случаях лечение не является абсолютно необходимым, и некоторые пациенты сами предпочитают не принимать АЭП ежедневно. У части пациентов приступы отмечаются исключительно во сне, и они тоже не хотят лечиться. Также обстоит дело и с «чистой» фотосенситивной эпилепсией — развитием приступов при ритмической световой стимуляции в быту. В этом случае избежание факторов светостимуляции иногда позволяет полностью контролировать приступы без назначения АЭП. Существует тенденция не назначать лечение и в случае достоверно доброкачественных форм, например, при роландической эпилепсии, когда приступы возникают редко и, преимущественно, в ночное время.

Однако в большинстве случаев рекомендуется принимать АЭП больным с редкими эпилептическими приступами, в том числе, и ночными. Такой подход наиболее рационален. Во-первых, врач не может гарантировать, что при отсутствии лечения не начнется прогрессирование заболевания с учащением приступов, а фотосенситивные приступы не преобразуются в спонтанные. Во-вторых, следует учитывать и социальный фактор: момент очередного приступа невозможно предсказать; он может возникнуть в школе, на прогулке, при переходе улицы и пр. Вслед за таким приступом (даже если он возникает с частотой 1 раз в год) неизбежно наступает нарушение адаптации в обществе.

Существует большое количество антиэпилептических препаратов. Подбор АЭП не должен быть эмпирическим. Они назначаются строго в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов. Успех лечения во многом зависит от правильно установленного диагноза. При точно установленном диагнозе эпилепсии, лечение всегда начинается с монотерапии (т.е. одним препаратом первого ряда выбора). При этом АЭП назначается, начиная с малой дозы, с постепенным увеличением ее до достижения терапевтической эффективности или появления первых признаков побочных эффектов. В случае неэффективности одного препарата, он должен быть постепенно заменен другим АЭП, эффективным при данной форме эпилепсии. Очень важно, чтобы препарат принимался строго в определенное время и в назначенной дозе. Самовольная отмена препарата или замена его на схожий (без согласования с врачом) не допустима. Это может привести, с одной стороны к риску возникновения повторного приступа, а с другой — к появлению интоксикации.

В большинстве случаев (примерно около 60%), для полного купирования приступов достаточно приема одного препарата. Однако существуют формы эпилепсии, плохо поддающиеся лечению, так называемые резистентные синдромы. К ним относятся такие тяжелые заболевания, как синдром Леннокса-Гасто, симптоматическая парциальная эпилепсия (наличие структурных изменений в мозге), при которых монотерапия обычно не эффективна. В этих случаях оправдано назначение 2-х, реже 3-х препаратов. Комбинация препаратов (политерапия) также подбирается врачом в соответствие со спектром эффективности и токсичности. Препараты, назначаемые совместно, должны дополнять друг друга по эффективности воздействия на приступы и не усиливать побочных эффектов. К сожалению, применение нескольких препаратов всегда неизбежно увеличивает риск появления побочных эффектов у пациентов, а также тератогенного воздействия на плод. Одновременное назначение более 3-х антиэпилептических препаратов запрещено. 83. Основные виды биологической терапии психических расстройств.

Психотропные препараты — лекарства, которые воздействуют прежде всего на головной мозг и снимают многие симптомы психической дисфункции.

Противотревожные лекарства — психотропные лекарства, которые помогают снять напряжение и тревогу. Другие названия: малые транквилизаторы (minor tranquilizers) и анксиолитики ( anxiolytics).

Антидепрессанты — психотропные лекарства, которые улучшают настроение людей, страдающих депрессией.

В терапии используются четыре основные группы психотропных лекарств: противотревожные средства, антидепрессанты, нормотимики и антипсихотические препараты. Противотревожные лекарства, также называемые малыми транквилизаторами или анксиолитиками, снимают напряжение и тревогу. К ним относятся альпразолам (торговое название — ксанакс) и диазепам, или седуксен (торговое название — валиум). Антидепрессанты помогают улучшить настроение людей, страдающих депрессией. Эти лекарства, к которым относятся флуоксетин (прозак) и сертралин (золофт), могут помочь примерно 60% пациентов с депрессией (Steffens et al., 1997; Montgomery & Kasper, 1995). Фактически, сами торговые названия лекарств часто указывают на их способность заметно улучшать настроение (см. табл. 2.1). Нормотимики помогают выровнять настроение людей, страдающих биполярным расстройством — расстройством, которое характеризуется перепадами настроения, меняющегося от мании до депрессии. Наиболее эффективный нормотимик — литий, который помогает приблизительно в 60% случаев (Klerman et al., 1994; Prien, 1992). Наконец, антипсихотические лекарства снимают помрачнение сознания, галлюцинации и бред, наблюдаемые при психотических расстройствах — расстройствах, характеризуемых утратой контакта с реальностью. Широко применяются галоперидол (халдол) и рисперидон (риспердал). Исследования показывают, что эти лекарства оказываются более эффективными, чем любая иная одиночная форма лечения шизофрении и других психотических расстройств, снимая симптомы по меньшей мере у 65% людей с этими расстройствами ( Lieberman et al., 1996; Klerman et al., 1994).

Нормотимики — психотропные лекарства, которые стабилизируют настроение людей, страдающих биполярным расстройством настроения.

Антипсихотические лекарства — психотропные лекарства, которые помогают снять помрачение сознания, галлюцинации и бред, наблюдаемые при психотических расстройствах.

Другой формой биологического лечения, широко применяемой в настоящее время, главным образом к депрессивным пациентам, является электрошоковая (электросудорожная) терапия (ЭСТ). Ко лбу пациента прикрепляются два электрода, и через его головной мозг пропускается короткий разряд электрического тока напряжением от 65 до 140 Вольт. Ток вызывает судорогу, или конвульсию, головного мозга, которая длится до нескольких минут. После 7-9 сеансов ЭСТ, проводимых через 2-3 дня, многие люди испытывают значительно меньшую депрессию. Этот метод лечения способен улучшить настроение приблизительно 60% депрессивных пациентов. Он применяется ежегодно к десяткам тысяч депрессивных людей, в частности к тем, чью депрессию не удается снять другими методами.

Электрошоковая (электросудорожная) терапия — метод лечения, при котором через головной мозг пропускается электрический ток, вызывающий судорогу головного мозга.

Считается, что психохирургия, хирургические операции на головном мозге при психических расстройствах, уходит корнями в далекое прошлое, беря свое начало с трепанации — доисторической практики проделывания отверстия в черепе человека, поведение которого отличалось странностями. Ее современные формы заимствованы из методики, разработанной в конце 1930-х гг. португальским нейропсихиатром Антониу де Эгаш Монишом. При этой процедуре, известной как лоботомия, хирург прорезает каналы между лобными долями головного мозга и его нижележащими центрами.

Психохирургия — хирургические операции на головном мозге при психических расстройствах.

Лоботомия — психохирургия, при которой хирург прорезает каналы между лобными долями головного мозга и его нижележащими центрами. 84. Методы терапии шизофрении. Тактика при острых приступах и при хроническом непрерывном течении.

Основной метод лечения шизофрении – медикаментозный, поэтому подбор препаратов – это важный этап. Для лечения шизофрении применяются препараты из группы антипсихотиков (или нейролептики). Они устраняют продуктивную симптоматику, предотвращают прогрессирование негативных симптомов, а также положительно влияют на когнитивные функции. Если раньше, до появления современных (атипичных) нейролептиков, пациенты были вынуждены принимать большое количество лекарств, обладающих довольно ощутимыми побочными эффектами (например, такими как расстройства в двигательной сфере), то на сегодняшний день современное лечение – это монотерапия (используется один препарат), причем прием лекарства осуществляется, как правило, всего лишь один раз в сутки, что значительно облегчает соблюдение режима, а значит и обеспечивает эффективность лечения

Решение о выборе медикамента требует знаний в области фармакологии, фармакодинамики и лечебных свойств нейролептиков. Подробные данные по этим вопросам приведены нами в соответствующих разделах общей части нашего сайта. Разумеется, каждый психиатр должен знать наиболее общие свойства препаратов различных групп. Известно, что лечебный эффект медикамента зависит не только от его химических свойств, но и от ряда других факторов — реактивности организма, особенностей психоза и т. п. Только учитывая это, можно объяснить, почему при данной форме шизофрении один и тот же препарат дает у различных больных неодинаковые лечебные эффекты при одной и той же клинической картине.

Мы считаем, что хорошую ориентировку (разумеется, общего характера) для выбора лекарственного средства при лечении шизофрении дает схема Gross и Kaltenback, которая дополняет некоторые концепции Petersen относительно лечебных свойств нейролептиков.

В отношении лечения шизофрении эти авторы с клинической точки зрения предлагают разделить нейролептики по характеру их действия на четыре группы. Мы считаем, что в известном отношении эта классификация сходна с делением нейролептиков на препараты с широким, средним и узким спектром действия.

Лечение хронической шизофрении. Методы терапии хронической шизофрении

Терапевтический эффект при хронической шизофрении обусловлен соотношением в клинической картине продуктивной и непродуктивной симптоматики и наличием стабилизированной или так называемой дефектной симптоматики — ранний признак неблагоприятного течения процесса с тенденцией к снижению личности. Как уже было сказано, так называемая продуктивная симптоматика при хронической шизофрении значительно более резистентна к нейролептическому воздействию.

В качестве стимулирующих средств могут быть использованы препараты, вызывающие у больных лихорадочные состояния, различные вакцины, сера и др. Последовательное сочетание этих препаратов с нейролептиками также приводит к положительному эффекту. Аналогичные рекомендации дает Arnold в монографии о лечении шизофрении.

Другим методом является активация шизофренического процесса путем применения тимолептиков. 85. Отказ от еды у психически больных, наиболее частые причины. Методы борьбы с отказами от еды.

Отказ От Приема Пищи Психически Больных И Борьба С Ним

В психиатрической практике душевнобольные нередко отказываются от пищи, что может иметь в своей основе различные психопатологические нарушения.Различают отказ от еды, связанный с притуплением влечений, отсутствием аппетита. Такие состояния пониженного аппетита или отсутствие его наблюдаются часто в детской психиатрической практике, при депрессивных состояниях и старческих психозах вследствие угасания условнорефлекторных навыков. В детской практике анорексия встречается очень часто и является иногда одним из признаков психического заболевания в целом. При депрессивных состояниях необходимо применять антидепрессивные, стимулирующие средства, которые ведут к улучшению психического состояния больных и расторможению инстинктов.Отказ от пищи нередко может объясняться обонятельными или вкусовыми галлюцинациями неприятного характера. Больным кажется, что пища пахнет экскрементами, имеет вкус гнили и т. д. Наиболее частой причиной отказа от пищи у больных является наличие слуховых галлюцинаций, псевдогаллюцинаций императивного характера и бредовых идей. Под влиянием императивных галлюцинаций, приказывающих больному не есть, больные отказываются от пищи. В ряде случаев бредовая убежденность в том, что их хотят отравить, что пища содержит ядовитые примеси, что через пищу хотят испортить их организм, заставляет больных голодать. В этих случаях обычно лечение нейролептическими средствами в быстро нарастающих дозах приводит к притуплению остроты бредовых расстройств и повышает аппетит у больных. В кататоническом ступоре наблюдается отказ от пищи в связи с невозможностью для больного жевать и глотать вследствие выраженных моторных расстройств. В таких случаях наряду с общим лечением психического состояния больных нейролептическими средствами и инсулином прибегают к искусственному кормлению. Искусственное кормление осуществляется с помощью зонда, который вводят через нос или рот (при раскрытии его роторасширителем) в полость желудка. Перед введением пищи необходимо удостовериться в том, что зонд находится в желудке, а не попал в гортань. Для этого можно быстро ввести небольшое количество воздуха с помощью груши в зонд и, приставив ухо к эпигастральной области, услышать там амфорический звук попадания воздуха в желудок. Можно также поднести горящую спичку к краю зонда: при попадании зонда в гортань пламя будет колебаться в такт дыхательным движениям. Убедившись в том, что зонд находится в желудке, можно приступить к кормлению больного, но сначала вводят немного остуженной кипяченой воды.Кормление производят 1-2 раза в сутки путем введения искусственных питательных смесей. Различают питательные смеси, приготовленные на бульоне, куда можно добавлять растертые с сахаром сырые яйца, соль, фруктовые соки, масло и необходимые лекарства. Существует искусственная смесь, приготовленная на молоке, куда также добавляют яйца, масло, сахар, необходимые лекарства и витамины. Искусственную смесь вводят таким образом, чтобы в желудок не попадал воздух.После окончания кормления зонд крепко сжимают рукой и быстро извлекают на лоток. Количество питательной смеси, вводимой однократно, не должно превышать 1 л. Для предотвращения последующей рвоты необходимо некоторое время удерживать больного в положении лежа.В некоторых случаях кататонического ступора можно прибегнуть к растормаживанию больных. В этих случаях больному делают инъекцию 1 мл 20% раствора кофеина под кожу и через 10 минут медленно вводят внутривенно 5-10 мл стерильного 1% раствора амиталнатрия. При получении растормаживающего эффекта, когда больной начинает отвечать на вопросы, свободно двигать головой и руками, можно прекратить выведение амиталнатрия и накормить больного.Больные с отказом от пищи подлежат тщательному надзору и уходу со стороны персонала. Необходимо заботиться о достаточном количестве жидкости, которое требуется для организма таких больных. Поэтому наряду с двухразовым искусственным кормлением через зонд необходимо проводить подкожные вливания физиологического раствора с глюкозой и витаминами, тщательно следить за соматическим состоянием больных, особенно за состоянием легких, так как после искусственного кормления возможна аспирация и развитие аспирационной пневмонии. Борьба с отказом от пищи у душевнобольных входит в общий план лечения той болезни, вследствие которой и развился отказ от пищи. 86. Корсаковский психоз. Основные проявления, условия возникновения, терапия.

Корсаковский психоз — эту болезнь впервые описал С. С. Корсаков в 1877 г., назвав ее полиневритическим психозом в связи с тем, что наряду с грубыми психическими нарушениями возникают явления полиневрита (поражения периферических нервов). Обычно развитию этого заболевания предшествует тяжелый алкогольный делирий, к клинической картине которого присоединяются грубые нарушения памяти.

Нарушается прежде всего память на текущие события, т.е. запоминание (фиксационная амнезия). Поэтому больной не может правильно назвать дату, место своего нахождения, дезориентирован в окружающей обстановке, т.к. воспринимает все как только что увиденное и услышанное. Он обращается к своему лечащему врачу каждый раз как к незнакомому человеку, неоднократно повторяет одни и те же просьбы. Больной не помнит, что он ел на обед, кто приходил к нему в больницу, что он делал в течение дня.

Пробелы в памяти он замещает событиями, происходившими с ним ранее, или просто вымыслами и фантазиями. Из памяти выпадают также события, предшествовавшие заболеванию. Продолжительность такого периода, выпавшего из памяти, может быть различна, от нескольких месяцев до нескольких лет. Логическое мышление больных не нарушается, поэтому грубые расстройства памяти больные компенсируют сообразительностью и догадливостью. Больные частично осознают свою болезнь и пытаются скрыть пробелы в памяти от окружающих.

Неврологические расстройства, проявляются в полиневритах различной степени выраженности: от ослабления рефлексов, нарушения чувствительности кожи до полного отсутствия рефлексов, атрофии мышц, грубого нарушения походки. Корсаковским психозом страдают как мужчины, так и женщины.

Однако последние лучше поддаются терапевтическому воздействию. Приблизительно у половины больных в результате лечения восстанавливается способность к запоминанию и сглаживаются симптомы полиневрита. Однако, прогноз более или менее благоприятен только в случаях воздержания от пьянства и длительной поддерживающей терапии. Больные же часто забывают, что их лечили, и продолжают пить. 87. Психотерапия. Основные методы и формы. Показания к применению.

Психотерапия - система лечебного воздействия на психику и через психику на организм человека. Часто определяется как деятельность, направленная на избавление человека от различных проблем (эмоциональных, личностных, социальных, и т. п.). Проводится как правило специалистом-психотерапевтом путем установления глубокого личного контакта с пациентом (часто путем бесед и обсуждений), а также применением различных когнитивных, поведенческих, медикаментозных и других методик. Однако, такое определение не является полным.

Гештальттерапия — направление психотерапии, основные идеи и методы которого разработал Фредерик Перлз, Лаура Перлз и Пол Гудман. Большой вклад в развитие методологии и теории гештальттерапии внесли также Изидор Фром, Ирвин и Мариам Польстеры, Джозеф Зинкер, Джон Энрайт, Серж Гингер и др. Основными принципами являются актуальность (работа в настоящем), стремление к развитию осознанности и развитие способности принимать ответственность за свою жизнь. Гештальттерапия в современной практике — подход, построенный на основе философской феноменологии и гештальтпсихологии (теории поля).

Бихевиоризм направление в психологии человека и животных, буквально — наука о поведении. Это направление в психологии, определившее облик американской психологии в 20-ом столетии, радикально преобразовавшее всю систему представлений о психике. Его кредо выражала формула, согласно которой предметом психологии является поведение, а не сознание. Поскольку тогда было принято ставить знак равенства между психикой и сознанием (психическими считались процессы, которые начинаются и заканчиваются в сознании), возникла версия, будто, устраняя сознание, бихевиоризм тем самым ликвидирует психику. Основателем данного направления в психологии был американский психолог Джон Уотсон.

Психоанализ - психологическая теория, разработанная в конце 19 — начале 20 века австрийским неврологом Зигмундом Фрейдом. Психоанализ расширялся, критиковался и развивался в различных направлениях, преимущественно бывшими учениками Фрейда, такими как Альфред Адлер и К. Г. Юнг, а позднее нео-фрейдистами такими как Эрих Фромм, Карен Хорни, Харри Салливан и Жак Лакан.

Техники (и этапы анализа)

Накопление материала:

метод свободных ассоциаций (или «основное правило психоанализа»)

«Толкование сновидений»

• Интерпретация — толкование первоисточников конфликтов

• Анализ «сопротивления» и «переноса»

• Проработка — заключительный этап (и механизм перестройки психики при нём)