9. Трудовая экспертиза при психических заболеваниях. Порядок направления и освидетельствования. Критерии определения степени снижения трудоспособности (групп инвалидности).

Трудовая экспертиза осуществляется врачебно-консультативными комиссиями (ВКК) и врачебно-трудовыми экспертными комиссиями (ВТЭК). Острые психические заболевания, повторные приступы при ремиттирующем развитии болезни, а в ряде случаев и состояния обострения при медленном благоприятном развитии болезни (независимо от того, нуждается больной в госпитализации или в амбулаторном лечении) определяют временную нетрудоспособность. Если больной после лечения нуждается в некотором облегчении условий труда (освобождение от работы в ночную смену, дополнительных нагрузок, командировок) или в переводе на другую работу с использованием прежней квалификации и сохранением заработка, то он получает соответствующее заключение ВКК лечебных учреждений.

Инвалидность определяется лишь при стойкой утрате трудоспособности, когда психические нарушения, несмотря на активное лечение, становятся затяжными или необратимыми и препятствуют профессиональному труду. В основном инвалидность наступает у лиц, страдающих хроническими заболеваниями с исходом в стойкий дефект или слабоумие (шизофрения, эпилепсия, церебральный атеросклероз, прогрессивный паралич, сифилис мозга). Осторожно следует подходить к определению инвалидности у больных МДП, рекуррентной шизофренией, с декомпенсацией психопатий, неврозами, так как у этих больных, особенно при неврозах и психопатиях, возможно восстановление трудоспособности. Психически больных направляют на первичное освидетельствование во ВТЭК лечащий врач и ВКК. На рассмотрение ВТЭК представляется выписка из истории болезни, в которой наряду с диагнозом должны быть отражены динамика болезни, длительность и частота периодов нетрудоспособности, лечебные и реадаптационные мероприятия, соматическое состояние больного, а также производственная характеристика больного с данными о производительности труда и взаимоотношениях с коллективом.

Специализированные психиатрические ВТЭК организуются на базе психоневрологических больниц и диспансеров. В состав ВТЭК входят 2 психиатра (один из них — председатель комиссии) и один терапевт. Психиатрические ВТЭК осуществляют экспертизу только больных психическими заболеваниями, находящихся под наблюдением психиатрических учреждений. В обязанности ВТЭК входит определение утраты трудоспособности и причин инвалидности. ВТЭК обязана также определить показанные и противопоказанные больному виды и условия труда и необходимые лечебно-восстановительные мероприятия. Все эти вопросы решаются с учетом тяжести психического состояния, типа дефекта психики и сохранившихся компенсаторных возможностей.

Инвалидность III группы наступает у лиц, частично утративших трудоспособность. Они нуждаются в значительном уменьшении объема труда с сокращением рабочего дня или в переводе на менее квалифицированную работу. Полная стойкая утрата трудоспособности определяется как инвалидность II группы (при этом не исключаются индивидуальные трудовые рекомендации). Если полностью нетрудоспособный больной нуждается в постоянном уходе или надзоре, то у него устанавливают инвалидность I группы. В затяжных и неподдающихся лечению острых и подострых стадиях психического заболевания, как правило, после длительной временной нетрудоспособности у больных определяют инвалидность II или I группы.

У больных в ремиссии, нередко с выраженным дефектом, решение ВТЭК должно ориентироваться на возвращение больных к труду. Правильно подобранный (в соответствии с сохранившимися интересами больного, его установкой и навыками) труд имеет большое лечебное значение, способствуя развитию компенсаторных возможностей и скорейшей социальной реадаптации. Большинству больных шизофренией противопоказана административная работа, требующая широких контактов с людьми, работа в строго регламентированном темпе, однообразная, не допускающая индивидуализации. Больные эпилепсией легче приспосабливаются к медленной, однообразной работе, требующей точности и пунктуальности. Им противопоказана работа на высоте, в шумных помещениях, около движущихся механизмов и источников электрического тока. При органических и сосудистых заболеваниях головного мозга усвоение новых трудовых навыков во многих случаях затруднено, поэтому перевод на работу по другой специальности нецелесообразен. Таких больных нужно переводить на более легкую работу того же профиля. Тем, кто не удерживается на общем производстве, показан труд в лечебно-трудовых мастерских при диспансерах и домах инвалидов, артелях, специальных цехах. 10. Ответственность психически больных за совершение противоправных действий. Критерии вменяемости и невменяемости. Организация судебно-психиатрической экспертизы.

Под невменяемостью понимается обусловленная хроническим или временным психическим расстройством, слабоумием либо иным болезненным состоянием психики неспособность лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими.

Невменяемость субъекта устанавливается на основе двух критериев:

• медицинского (или биологического)

• юридического (или психологического).

Медицинский критерий – при помощи него устанавливается у субъекта наличие одного из перечисленных в законе психических заболеваний.

Хроническое психическое расстройство. К нему относятся все виды расстройства высшей нервной деятельности, которые носят затяжной характер, т.е. продолжаются длительное время с тенденцией нарастания болезненных процессов (шизофрения, прогрессивный паралич, атеросклеротический и старческий психозы, инфекционные психозы с затяжным течением). При этом возможно частичное улучшение состояния здоровья больного, называемое ремиссией, но оно не означает выздоровления.

Временное психическое расстройство – это острое, проходящее в виде приступов психическое заболевание, заканчивающееся полным выздоровлением (острый реактивный психоз, маниакально-депрессивный психоз, алкогольный психоз — белая горячка, острый алкогольный галлюциноз, алкогольная меланхолия, острые инфекционные психозы). К этому виду заболевания относят и так называемые исключительные состояния: патологический аффект, патологическое опьянение, так называемая реакция короткого замыкания и некоторые формы сумеречного состояния сознания.

Слабоумие – это стойкое повреждение психической деятельности, носящее либо врожденный характер, либо возникшее в результате нервных или психических заболеваний. Слабоумие может выражаться в олигофрении, дебильности, имбецильности или идиотии.

Иное болезненное состояние психики – это такое состояние, которое не связано с нарушением психики, но иногда протекает так глубоко, что может быть приравнено к психическому заболеванию. Это тяжелые формы психопатии и психостении, морфийного голодания и др.

Указанные признаки медицинского критерия охватывают все возможные случаи болезненного расстройства психической деятельности человека. Для наличия медицинского критерия невменяемости достаточно установить одну из форм болезненного расстройства психической деятельности лица. Медицинский критерий выражается, таким образом, в диагнозе заболевания.

Юридический критерий подразделяется на два признака:

• Интеллектуальный – это неспособность лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия).

• Волевой – это неспособность лица руководить своими действиями (бездействиями).

Для признания лица невменяемым требуется наличие этих двух критериев. К лицам, совершившим общественно опасные действия в состоянии невменяемости, по определению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера.

Вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности. Психическое расстройство, не исключающее вменяемости, учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера (ст. 22 УК РФ).

Под ограниченной вменяемостью понимается психическое состояние лица, которое не исключает уголовную ответственность и наказание, при котором у него при совершении преступления было ограничена способность осознавать фактический характер или общественную опасность своих действий (бездействий) либо руководить ими в силу психологического расстройства.

Организация судебно-психиатрической экспертизы

Подавляющее большинство судебно-психиатрических экспертиз в Российской Федерации проводится в государственных судебно-психиатрических экспертных учреждениях. Система экспертных учреждений (государственная судебно-психиатрическая экспертная служба) призвана удовлетворить потребность правоохранительных органов страны в проведении необходимого числа судебно-психиатрических экспертиз, обеспечивая при этом качество экспертной работы на современном научном уровне. Наименование «судебно-психиатрическое экспертное учреждение» несколько условно. В судебной психиатрии не существует самостоятельных учреждений, единственной функцией которых является проведение судебных экспертиз. Даже ведущее судебно-психиатрическое учреждение

В судебной психиатрии функции экспертного учреждения выполняют судебно-психиатрические экспертные комиссии (СПЭК) и судебно-психиатрические экспертные отделения, организуемые при психиатрических учреждениях общего профиля – психиатрических больницах и психоневрологических диспансерах. Экспертные комиссии и экспертные отделения проводят судебно-психиатрические экспертизы на регулярной основе по правилам производства судебных экспертиз в экспертном учреждении.

Порядок организации судебно-психиатрических экспертных учреждений определяется ведомственными нормативными актами Минздрава РФ, которые согласовываются в необходимых случаях с федеральными правоохранительными органами и юридическими ведомствами – Верховным Судом РФ, Генеральной прокуратурой РФ, Министерством внутренних дел РФ, Министерством юстиции РФ. В настоящее время на территории России действует немало нормативных актов по организации судебно-психиатрической экспертизы, которые были утверждены еще Министерством здравоохранения СССР по согласованию с общесоюзными правоохранительными органами*.

Согласно этим нормативным документам, судебно-психиатрические экспертные комиссии подразделяются на амбулаторные и стационарные. Некоторые СПЭК правомочны проводить как амбулаторные, так и стационарные экспертизы (смешанные комиссии). Персональный состав СПЭК ежегодно утверждается местными органами управления здравоохранением по подчиненности психиатрического учреждения, в котором организована данная экспертная комиссия. Например, состав СПЭК при областной психиатрической больнице утверждается областным департаментом здравоохранения, а состав СПЭК при республиканской (республики в составе РФ) больнице – Министерством здравоохранения этой республики.

Для производства стационарной экспертизы при психиатрических учреждениях, имеющих стационарные СПЭК, открываются специализированные судебно-психиатрические стационарные отделения. Одна их часть предназначена для лиц, содержащихся под стражей («стражные отделения»), другая – для прочих испытуемых («бесстражные отделения»). Первый тип отделений обеспечен условиями для содержания арестованных. В них имеется внешняя охрана, осуществляемая сотрудниками органов внутренних дел; в них действуют правовые ограничения, которые предусмотрены законодательством о заключении под стражу. Пребывание в этих отделениях лиц, не заключенных под стражу, равно как и пребывание арестованных в «бесстражном отделении» запрещено. Направляемые на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу потерпевшие и свидетели по уголовным делам, а также все лица, подвергаемые стационарной психиатрической экспертизе в гражданском судопроизводстве, могут помещаться также в общие (неэкспертные) отделения и палаты того психиатрического учреждения, в котором имеется стационарная СПЭК.

Судебно-психиатрические экспертные комиссии комплектуются наряду с врачами, занимающими должность психиатра-эксперта (штатные эксперты), врачами-психиатрами, такой должности не занимающими (нештатные эксперты). Последние включаются в состав СПЭК распоряжением местного органа здравоохранения. Это означает, что производство судебных экспертиз входит в круг их служебных обязанностей. При производстве конкретных комиссионных экспертиз все эксперты (т.е. как занимающие, так и не занимающие экспертную должность) обладают правами и несут обязанности эксперта, которые предусмотрены процессуальным законодательством, на равных основаниях и без каких-либо изъятий.