59. Психические нарушения в остром периоде черепно-мозговых травм.

Травматическое поражение головного мозга является довольно распространенной патологией. Психические нарушения при травмах мозга носят полиморфный характер и зависят от характера поражения, возможных осложнений и стадии. Выделяют следующие стадии последствий черепно-мозговой травмы: начальную (наступает сразу после получения травмы), острую (длительностью до 6 недель), позднюю и отдаленную.

В начальной стадии на первом плане стоят общемозговые симптомы и нарушение сознания в виде сопора или комы. Характерен при этом внешний вид больного, выраженная бледность лица, влажность кожных покровов. Отмечается расстройство сердечной деятельности центрального генеза: тахикардия со слабым наполнением пульса, реже - аритмия или брадикардия. Зрачки обычно расширены, реакция на свет отсутствует. При более легких поражениях эти симптомы могут наблюдаться частично или полностью отсутствовать.

При травматическом поражении стволовой части мозга развиваются явления бульбарного паралича (нарушение дыхания, кровообращения, глотания).

В острой стадии происходит постепенное восстановление сознания, однако периоды ясного сознания могут сменяться его нарушением (вслед за обнубиляцией сознание проясняется, а затем развивается вновь легкое оглушение). Как правило, на этом этапе отмечается ретро-, антеро- или ретроантероградная амнезия. Могут возникать различные психотические состояния: делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания с психомоторным возбуждением, острый галлюциноз. В ряде случаев картина психоза в остром периоде принимает форму аменции с характерной спутанностью, инкогерентностью мышления, галлюцинациями и последующей амнезией. Реже на этом этапе могут встречаться такие синдромы, как кататоноподобный, маниакальный или депрессивный. Необходимо учитывать, что при наличии тяжелой черепно-мозговой травмы возможно развитие мории - состояния, близкого к эйфории с благодушием, беспечностью, с непониманием тяжести болезни (анозогнозия). Это может привести к врачебной ошибке в плане недооценки тяжести состояния больного и к его гибели. В остром периоде выявляется и определенная неврологическая симптоматика: параличи, парезы, афазии, апраксия. Иногда отмечаются и эпилептиформные припадки.

60. Биполярное аффективное расстройство. Критерии диагностики, клинические проявления, варианты течения, прогноз.

Биполярное аффективное расстройство (F31).

Клиника

Расстройство, квалифицируемое ранее как маниакально-депрессивный психоз. Заболевание характеризуется повторными (не менее двух) эпизодами, при которых настроение и уровень моторной активности значительно нарушены - от маниакальной гиперактивности до депрессивной заторможенности. Экзогенные факторы практически не влияют на ритмичность. Границы эпизодов определяются переходом в эпизод противоположной или смешанной полярности, или в интермиссию (ремиссию). Приступы имеют тропность к сезонам, чаще весеннее и осеннее обострение, хотя возможны и индивидуальные ритмы. Продолжительность интермиссий от 6 месяцев до 2-3 лет. Продолжительность маниакальных состояний от месяца до 4 месяцев, в течение динамики болезни продолжительность депрессий от месяца до 6 месяцев. Рецидивы могут быть примерно одинаковой продолжительности, но могут удлиняться при укорочении ремиссий. Депрессии носят отчетливо эндогенный характер: суточные колебания настроения, элементы витальности. При отсутствии терапии приступы имеют тенденцию к спонтанному обрыву, хотя они и более затяжные.

По мере течения заболевания иногда наблюдается социальное снижение.

Биполярное расстройство возникает, как правило, без воздействия внешних факторов - аутохтонно. В некоторых случаях болезнь могут провоцировать перенесенные инфекции, соматические заболевания, психотравмирующие ситуации.

Приступ начинается постепенно (чаще весной или осенью) с появления бессонницы, эмоциональных колебаний, душевного дискомфорта.

Заболевание протекает в форме депрессивных и маниакальных фаз (приступов), в промежутках между которыми больной практически здоров. Другими словами, из приступа больной выходит без изменений личностных особенностей, с полным исчезновением всей психопатологической симптоматики. Отсутствие дефекта личности даже после многократных приступов - свидетельство благоприятного прогноза заболевания в целом.

Различают в основном 3 варианта течения.

В тех случаях, когда за маниакальной или депрессивной фазой следует светлый промежуток, сменяющийся приступом (фазой), противоположным первоначальному, говорят об альтернирующем типе течения. Например, заболевание, начавшись с депрессивного состояния, после интермиссии проявляется в виде маниакальной фазы, затем наступает светлый промежуток и снова - депрессия и т.д.

Наблюдается и двухфазное (биполярное) течение: одна из фаз непосредственно переходит в другую противоположную, а затем следует интермиссия.

Чередование лишь одной фазы, чаще всего депрессивной с интермиссией, характеризуется периодическим течением. Однако при этом вероятность возникновения противоположной фазы сохраняется.

Диагностика

Основана на выявлении повторных эпизодов изменений настроения и уровня моторной активности в нижеследующих клинических вариантах. При диагностике отмечают непосредственно наблюдаемый эпизод аффективного расстройства, например гипоманиакальный, маниакальный без психотических расстройств или с психотическими расстройствами, умеренную или легкую депрессию, тяжелую депрессию с психозом или без него. Если расстройств не отмечается, указывается диагноз ремиссии, которая часто связана с профилактической терапией.