58. Психические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга: церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь.

Церебральный атеросклероз. Психические изменения наступают довольно рано. Наиболее ранним и частым симптомом является астения. У больных снижается работоспособность, появляется быстрая утомляемость, им становится трудно переключиться с одного вида деятельности на другой и еще труднее осваивать новое дело. Больные испытывают недомогание, часто жалуются на тяжесть и давление в голове, головные боли, головокружения, иногда легкие парестезии. Астения развивается очень медленно и имеет волнообразное течение: иногда состояние больного улучшается на длительный промежуток времени, но затем астения выявляется вновь в более тяжелой форме. Астеническое состояние сопровождается явлениями раздражительной слабости, больные чувствительны, обидчивы, склонны к слезливости. Постепенно развивается снижение памяти, которое выражается в том, что больному трудно припомнить даты, имена, термины. Вначале нарушения памяти проявляются лишь эпизодически, наиболее отчетливо при утомлении. Однако постепенно они возникают все чаще. Периоды хорошего самочувствия становятся все более короткими, и болезнь принимает прогрессирующий характер. В течение нескольких лет больные справляются со своими привычными обязанностями, однако затрачивают на их выполнение все больше времени. В дальнейшем расстройства памяти выражаются в том, что больной с трудом запоминает и усваивает новые, вновь приобретенные знания, а память на прошлое длительное время остается сохранной. В дальнейшем начинает страдать и память на прошлое, появляются пробелы.

Настроение больных обычно пониженное. Иногда оно углубляется до состояния депрессии со слезливостью, самоупреками. Волнообразность течения болезни постепенно становится менее выраженной, и психические расстройства приобретают постоянный характер, обнаруживая иногда тенденцию к прогрессирующему развитию. Развиваются выраженные нарушения памяти, эмоциональные расстройства, которые проявляются в слабодушии, недержании аффектов. Психическая деятельность становится все более ригидной, односторонней. Изменяется все поведение больного - он становится многоречивым, навязчивым, раздражительным, эгоистичным. Круг интересов резко сужается и сосредоточивается на мелочах.

В этой стадии нарастают неврологические и соматические расстройства. Сон нарушается. Эти расстройства имеют важное значение для установления диагноза атеросклероза. Соматические изменения при атеросклерозе характеризуются наличием атеросклероза аорты и венечных сосудов, что может приводить к развитию стенокардических приступов. Склероз брюшной аорты может вызвать болевой симптомокомплекс, который напоминает стенокардию. Развитие атеросклероза сосудов почек с последующим изменением паренхимы почек может впоследствии осложниться гипертонической болезнью. Поэтому атеросклероз часто сочетается с гипертонией. Со стороны сердечной деятельности также отмечаются изменения: приглушение сердечных тонов, расширение сердца, изменение пульсовой волны.

Последствием перенесенных кровоизлияний в мозг может явиться постапоплектическое слабоумие, которое выражается в расстройствах памяти, насильственном смехе и иначе, беспомощности и амнестической дезориентировке в окружающем. Атеросклеротическое слабоумие относится к лакунарному или дизместическому слабоумию, так как длительное время у больного, несмотря на выраженные мнестические нарушения, сохраняются общепринятые нормы поведения.

На почве атеросклероза могут наблюдаться и другие психические расстройства. Может развиться псевдопаралитическое состояние, которое характеризуется наличием эйфории и выраженным снижением критики наряду с описанными выше признаками атеросклеротического слабоумия. Чаще это состояние развивается после инсульта. Также вскоре после инсульта могут иметь место корсаковский синдром, аментивная спутанность. При атеросклерозе могут наблюдаться преходящие делирии, особенно по ночам. Появление делирия указывает на присоединившееся соматическое заболевание у больных. Может развиться сумеречное расстройство сознания, тактильный галлюциноз, который иногда носит протрагированный или хронический характер: больные обычно жалуются, что у них по коже бегают насекомые или ползают черви. Может возникнуть депрессивное состояние, которое сопровождается бредом самообвинения и обвинения и галлюцинациями, а также бредовыми идеями ущерба и ипохондрическими. Описаны галлюцинаторно параноидные расстройства при атеросклерозе, которые характеризуются наличием бреда ущерба, воздействия преследования: больной уверяет, что соседи составили против него заговор, в их поступках он все время ищет какой-то тайный смысл, перестает выходить из дома, запирается на несколько замков. При церебральном атеросклерозе может развиться поздняя эпилепсия, которая характеризуется наличием судорожных припадков и обмороков.

Дифференциальный диагноз при церебральном атеросклерозе в некоторых случаях может представить затруднения. Начальная стадия психических изменений при атеросклерозе, характеризующаяся астеническими явлениями, отличается от неврастении наличием атеросклеротических изменений во внутренних органах, изменением глазного дна, не соответствующим возрасту физическим одряхлением, нерезкой неврологической симптоматикой, а также тугоподвижностью мышления, изменениями памяти.

Гипертоническая болезнь.

Психические нарушения при этом заболевании трудно отличимы от изменений психики при атеросклерозе. В начальной стадии гипертонической болезни также развивается астенический синдром, который характеризуется снижением работоспособности, неуверенностью в своих силах, повышенной раздражительностью, плаксивостью, иногда фобиями. Больные жалуются на головные боли, часто локализующиеся в затылочной области, головокружение, иногда кратковременные расстройства сознания. Сон тревожный. Отмечается ослабление памяти, обычно расстраивается запоминание текущего, настоящего. При гипертонической болезни может развиться пароксизмальный синдром, который бывает связан со спазмами сосудов головного мозга. По своим проявлениям он может напоминать предынсультное состояние с кратковременным расстройством сознания, иногда парафазией, аграфией, дизартрией, онемением конечностей. Течение пароксизмального синдрома различно. В некоторых случаях он проходит бесследно, и здоровье больных возвращается к прежнему состоянию. В отдельных случаях после пароксизма могут оставаться длительное время астения, иногда явления гемисиндрома.

При гипертонической болезни могут наблюдаться нарушения сознания. Они возникают внезапно, длятся несколько дней, сопровождаются резким подъемом артериального давления, а при снижении гипертензии проходят. Больные сохраняют о нем лишь отрывочные воспоминания. Помрачение сознания может про-являться в виде делирия с яркими зрительными галлюцинациями, иногда устрашающего характера, могут быть слуховые галлюцинации, бредовые идеи.

Псевдотуморозный синдром при гипертонической болезни напоминает клиническую картину, возникающую при развитии опухоли в лобной доле мозга. Больные жалуются на интенсивные головные боли, эйфоричны, раздражительны, нередко гневливы. Развивается брадипсихизм с замедленностью движений. Иногда клиническая картина может напоминать прогрессивный паралич в связи с выраженной эйфорией и слабодушием больных. Псевдотуморозный синдром развивается остро, и основным его проявлением является гипертензионный синдром, который может вести к явлениям застойного соска на глазном дне. При исследовании ликвора обращает на себя внимание повышенное давление его. Содержание белка слегка повышено или нормально, цитоз не увеличен, серологические реакции отрицательны. Спинномозговая пункция приводит лишь к незначительному улучшению состояния больного, что связано не только с повышением ликворного давления, но и с изменением самой нервной ткани. Псевдотуморозный синдром при гипертонической болезни необходимо тщательно дифференцировать с опухолью мозга и прогрессивным параличом.

Псевдопаралитический синдром может развиться после гипертонического криза. Больные эйфоричны, благодушны, с выраженными нарушениями памяти, круг интересов ограничен бытовыми вопросами, работоспособность утрачена.

Иногда происходит переоценка собственной личности. Критического отношения к своему состоянию у больных нет.

Диагноз гипертонической болезни наряду с наличием психических расстройств основывается также на соматических и неврологических данных.