4. Методы обследования, применяемые в психиатрии. Использование параклинических методов, их диагностические возможности. Значение ранней диагностики психических нарушений.

Методы исследования в психиатрии

Наблюдение за поведением дает важную информацию о психическом состоянии. Необходимо исследовать контекст, в котором происходят те или иные действия. Например, зачарованное выражение лица и обездвиженность бывают при онейроидном помрачении сознания, характерном для тяжелых психических заболеваний, а может быть у здорового человека при прослушивании музыки.

Опрос пациента.

Жалобы пациента крайне важны для постановки диагноза. Надо дать возможность пациенту подробно рассказать о них. Необходимо, чтобы он рассказывал о них своими словами, избегая специальных терминов. Если термины используются, следует выяснить, что он под ними подразумевает, т.к. часто термины используются неправильно. Необходимо задавать "открытые" вопросы, на которые ответ не предрешен. Наводящие вопросы ("Голова болит утром или вечером?) - признак непрофессионализма для любого интервьюера (голова может болеть днем или вне связи с временем суток; следует спросить: "Когда болит голова?").

Анамнез (греч. - воспоминание). Пациент рассказывает историю своей жизни и заболевания. История жизни важна для понимания контекста, в котором произошли изменения психики, насколько они были подготовлены предыдущей жизнью человека. Все диагностические предположения следует облекать в "открытые" вопросы. Например на вопрос: "Почему вы читаете "Войну и мир?" можно получить ответ: "Раньше очень хотелось, но не было времени, сейчас появилась возможность", а можно: "Голос Льва Толстого приказывает".

Опрос близких, сотрудников, знакомых, очевидцев часто называется объективным анамнезом но следует иметь в виду, что они сознательно или бессознательно могут искажать картину, что среди них могут оказаться душевнобольные. Важно не то, как они квалифицируют действия пациента, а описание его действий. Если они настаивают на определенном истолковании его действий, надо спросить, на чем они основывают свое мнение.

Осмотр пациента. Неадекватно яркая косметика может навести на мысли о маниакальном состоянии (или на мысли о том что человек приготовился к выступлению на сцене). Неряшливость может говорить о депрессии или личностном дефекте. Следы инъекций на локтевых сгибах наводят на предположение о наркомании, а шрамы после порезов бритвой в лучезапястной области - о попытке самоубийства в прошлом, многочисленные послеоперационные шрамы - о синдроме Мюнхгаузена, при котором пациенты одержимы стремлением к хирургическим операциям, после которых они тут же исчезают из больницы, чтобы направиться к следующему хирургу.

Психологические методы являются большим подспорьем для диагностики и исследования динамики психического состояния. Результаты их применения надо рассматривать в контексте сведений, полученных другими путями. Неверно говорить: "У него шизофрения, т.к. есть подъем на 8-й шкале Миннесотского теста".

Нейрофизиологические методы.

• Электроэнцефалография (ЭЭГ) запись биотоков головного мозга позволяет уточнить диагноз эпилепси и органических заболеваний мозга.

• Реоэнцефалография (РЭГ), запись колебаний электрического сопротивления кожи связанного с пульсом помогает уточнить диагноз сосудистого заболевания мозга.

• Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ), ультразвуковая эхолокация мозга позволяет выявить смещение срединных структур мозга при его опухолях.

Рентгенологическое исследование.

Краниография,Краниография, снимок черепа позволяет уточнить диагноз органического заболевания мозга.

Пневмоэнцефалография после введения в спинномозгоаой канал воздуха, заполняющего желудочки мозга, используется для диагностики опухолей мозга.

Ангиография, рентгеновский снимок сосудов мозга после введения через сонную артерию контрастных веществ, помогает исследовать состояние кровеносных сосудов мозга и их изменения под влиянием опухоли.

Копьютерная томография, послойное рентгенологическое исследование мозга с компьютерным анализом дает изображения каждого его слоя и позволяет уточнить диагноз опухоли, кисты, абсцесса или атрофического процесса.

Параклинические методы диагностики.

Инструментальная и лабораторная диагностика. Экспериментально-психологические методы диагностики. Компьютерная психодиагностика.

Параклинические методики (патопсихологическое, инструментальное, лабораторное обследование) в психиатрии применяются, как вспомогательные. Используются следующие инструментальные методики: компьютерная томография, ядерномагнитнорезонансное исследование мозга, электроэнцефалографическое исследование для диагностики и дифференциальной диагностики психических расстройств органического генеза. Например, для исключения объемных образований головного мозга, врожденных дефектов мозговой ткани, атрофических процессов в мозгу. Для исключения соматического генеза психических расстройств используется лабораторная диагностика. В психиатрической клинике проводятся лабораторные анализы крови, мочи, спиномозговой жидкости. Так, например, для исключения ревматического генеза психоза проводятся ревмопробы (сиаловая, С-реактивный белок), исследование белковых фракций плазмы и т.п. Экспериментально-психологическое исследование психически больных проводится психологом на основании задач, поставленных лечащим врачом. Оно включает в себя исследование личности, интеллекта, патопсихологическое обследование.

Компьютерная психодиагностика

В психологии, психиатрии и других областях, связанных с исследованием психики человека, значительную роль играют экспериментальные психодиагностические методики. Эти методики позволяют количественно выражать различные особенности людей, их внутреннее состояние и взаимоотношения с окружающим миром.

Кроме психодиагностических методик в психиатрии широко используются психометрические методы, позволяющие количественно оценивать различные психопатологические состояния, такие как тревога, депрессия, деменция и пр.

Использование в психодиагностике возможностей современных компьютеров компактно хранить, быстро извлекать, оперативно и всесторонне анализировать и наглядно отображать экспериментальную информацию влечет за собой эффекты, которые можно условно назвать количественными и качественными.

Первый тип количественных эффектов связан главным образом с автоматизацией рутинных операций традиционного психодиагностического эксперимета, таких как инструктаж испытуемого, предъявление стимулов и регистрация ответов, ведение протокола, расчет и выдача результатов и т.п. За счет такой автоматизации повышается уровень стандартизации, точность и скорость получения выходных диагностических данных. Кроме того, оперативность обработки информации при компьютерном эксперименте позволяет проводить в сжатые сроки массовые психодиагностические обследования.

Качественные эффекты можно разделить на две категории. Первую категорию составляют эффекты, обеспечиваемые возможностями современных компьютеров реализовывать новые виды психодиагностических экспериментов. Сюда относятся возможности генерировать новые виды стимулов, по-новому организовывать стимульную последовательность (например, так называемое адаптивное тестирование), регистрировать ранее не доступные параметры реакций испытуемых, оформлять психодиагностические методики в виде компьютерных игр и т. п.

В психиатрии компьютерные диагностические программы базируются на использовании либо логического дерева решения, либо статистических моделей.

Программа, основанная на дереве решения, оценивает ряд положительных, либо отрицательных ответов, и, таким образом, сводит полученную информацию к диагнозу. Каким-то образом это напоминает дифференциально-диагностическую процедуру в клинической практике. Впервые эту процедуру применили Spitzer& Endicott(1968) для разработки программы DIAGNO. Позже Wingс коллегами (1974) разработали программу CATEGOдля использования ее вместе со схемой Обследования психического статуса. Эта программа оказалась полезной при эпидемиологических исследованиях больших и малых психических расстройств.

При альтернативном статистическом подходе накапливается соответствующая информация по выборочной совокупности пациентов, диагнозы которых уже известны, а затем система классификации формируется статистическими методами исходя из базы данных.

В настоящее время большие возможности для компьютерной диагностики открывает применение в клинической практике современных классификаций психических расстройств МКБ-10 и ISD-IV, поскольку они основаны на четких диагностических критериях, позволяющих построить алгоритм диагноза. 5. Психические расстройства, являющиеся причиной социально-опасного поведения больных.

Диссоциативное расстройство идентичности / Множественная личность

Шизофрения

Алкогольный делирий

Психоз нарушение произвольной адаптации психической деятельности человека. Психотическое расстройство — это собирательное название группы разнородных психических расстройств, сопровождающихся продуктивной психопатологической симптоматикой — бредом, галлюцинациями, псевдогаллюцинациями, деперсонализацией, дереализацией.

Первоначально Фрейд противопоставлял невроз и психоз, в статье 1923 года говоря, что «невроз — это результат конфликта между Я и Оно, тогда как психоз — это аналогичный исход такого же нарушения в отношениях между Я и внешним миром». Хотя уже в следующем 1924 году он писал, что «и невроз, и психоз — это выражение протеста Оно против внешнего мира». (См. его труд «Утрата реальности при неврозе и психозе»)

С точки зрения Карла Густава Юнга, психоз — это затопление индивидуального сознания архетипическими бессознательными содержаниями. В современной аналитической психологии симптомы рассматриваются не как свидетельства болезни или отклонение от нормы, а как послания бессознательного на символическом языке, требующие решения актуальной для индивида проблемы. Часто сами симптомы, будучи рассмотрены символически, содержат указание на суть этой проблемы и возможное направление решения или развития. Патологические проявления, таким образом, имеют своей целью дополнение в чём-то ограниченной или ущербной сознательной установки до целостности

Патологическая агрессия

• насильственные действия, имеющие непосредственным источником психическое расстройство. Её характеризуют следующие особенности:

• патологическая мотивация, т.е. побуждения к агрессии связаны с содержанием болезненных фантазий и потребностей индивида;

• сверхценное значение агрессии, т.е. ее особый смысл и важность, включенность агрессии в смыслообразующую сферу личности;

• связь с изменениями в эмоциональной сфере, в частности, аффективно-злобными реакциями, тревогой, депрессией и проч.;

• неадекватность агрессии реальной ситуации, т.е. возникновение агрессии без достаточной причины или аутохтонно, то есть независимо от реальной сиуации;

• устойчивость и длительность агрессивного поведения, нередко с началом его уже в детском возрасте. Например, у лиц с антисоциальной психопатией в дошкольном или раннем школьном возрасте выявляются склонность мучать животных, совершать поджоги, бить своих сверстников, фантазировать на темы агрессии и т.п. Чрезвычайная агрессивность пациентов с гебоидным синдромом, обычно сопряжённая с выраженными садистическими наклонностями, сохраняется в течение ряда лет и более. У пациентов со сверхценно-бредовой и импульсивной агрессией в детстве наблюдались страхи, носящие беспредметный либо бредовой характер (Можгинский, 2005);

• чрезмерная жесткость, то есть эмоциональная тупость, неспособность к состраданию нередко является симптомом расстройства личности или стойкого психического дефекта после перенесённого заболевания.

Различают психотические и поведенческие формы патологической агрессии (Ефимов, 2003).

Психотическая агрессия наблюдается у пациентов с психотическим состоянием (бредом, галлюцинациями, другими тяжёлыми симптомами психического расстройства и отсутствием сознания их болезненности). Характеризуется высокой импульсивностью, снижением или потерей самоконтроля, сопровождается непредсказуемыми изменениями настроения и нарушениями влечений (гиперсексуальность, жестокость и проч.). Возникает на фоне психических нарушений в сфере настроения (депрессия, тревожность), влечений (садизм, пиромания, гомицидо- и суицидомания), представлений и восприятия (галлюцинации, иллюзии), мышления (сверхценные, бредовые идеи) и т.д. Выделяют следующие варианты реализации психотической агрессии (Ефимов, 2003):

а. связанную с изменениями в эмоциональной сфере и возникновением неадекватных аффективных реакций;

б. вызванную сверхценными и бредовыми образованиями (с идеями мести, ущерба, преследования, отношения и проч.);

в. ассоциированную с садистическими тенденциями (см. садизм).

Поведенческая агрессия в большей степени обусловлена личностным расстройством и чаще всего связана с психопатиями и психопатоподобными состояниями (последние возникают в связи с психическими заболеваниями и напоминают симптомы психопатии). Проявления поведенческой агрессии могут быть стойкими, наблюдающимися на протяжении ряда лет или даже всей жизни индивида. Как правило, такие пациенты недостаточно критичны к проявлениям своей агрессивности, обычно они обвиняют окружающих людей в злонамеренности, недружелюбном отношении к себе, себя же воспринимают их жертвами насилия. 6. Основные положения Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Показания к помещению в психиатрический стационар и к выписке.

Приказ № 245 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

Основывается на конституции РФ и правах человека. Лечение проводится при согласии больного, при этом необходимым условием является заполнение двух важных документов: согласие на госпитализацию и согласие на лечение. Принудительная госпитализация осуществляется только если:

• Есть угроза или непосредственная опасность деяний больного для него самого или окружающих.

• Если психическое нарушение обуславливает его неспособность самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности.

• Если оставление лица без психиатрической помощи может нанести вред его здоровью вследствие его психического состояния.

Подобные больные подлежат обязательному врачебному освидетельствованию комиссией врачей-психиатров в течение 48 часов, которая принимает решение об обоснованности госпитализации и заполняет соответствующую документацию. В случае необходимости госпитализации в суточный срок решение комиссии должно быть направлено в территориальный суд по месту нахождения психиатрического стационара. Суд обязан рассмотреть данное заявление в течение не более 5 суток и вправе отклонить или удовлетворить решение о госпитализации, санкция на пребывание пациента в стационаре и его срок дается судьей на срок, необходимый для рассмотрения заявления. Решение суда может быть обжаловано родителями (опекунами) в 10 дневный срок. Подобные больные подлежат ежемесячному переосвидетельствованию комиссией врачей-психиатров, решающей вопрос о продлении госпитализации или выписке больного. Основными звеньями психиатрической помощи являются психоневрологический диспансер и психиатрическая больница, как правило, прикрепленная к диспансеру по территориальному признаку. Они оказывают психиатрической помощи населению, проживающему в определенном районе. При этом больница обслуживает больных нескольких диспансеров. Деятельность диспансеров построена по участково-территориальному принципу (участковый психиатр и его помощники оказывают психиатрическую помощь жителям определенной территории - участка).