31. Синдромы помрачения сознания, их структура, динамика, диагностическое значение. Социально-опасное поведение лиц с помрачением сознания.

Помрачение сознания - психопатологические синдромы, расстройства предметного сознания и самосознания, для которых характерны:

• затрудненное восприятие окружающего;

• нарушенная ориентировка в месте и времени;

• неспособность к связному мышлению;

• полное или частичное выпадение из памяти периода помраченного сознания.

К ним относятся оглушение, делирий, аменция, онейроид, сумеречное помрачение сознания и др.

Оглушение — симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, окружающую ситуацию. Они вялые, безучастны ко всему происходящему вокруг, заторможенные. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в сопор и кому. Коматозное состояние характеризуется утратой всех видов ориентировки и ответных реакций на внешние раздражители. При выходе из состояния комы больные ничего не помнят, что с ними было. Выключение сознания наблюдается при почечной, печеночной недостаточности, диабете и других заболеваниях.

Делирий — состояние помраченного сознания сложной ориентировкой в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в собственной личности. У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят несуществующие в реальности предметы, людей, слышат голоса.

Будучи абсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить реальные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, может быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций.

Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, в то время как реально происходившие события могут выпасть из памяти. Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений.

Онейроидное состояние (сон наяву) характеризуется наплывом ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больные активно действуют. Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена. Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных заболеваниях и тд.

Аментивное состояние (аменция — глубокая степень спутанности сознания) сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем, но и в собственном «Я». Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общего состояния), бессвязной речью. Возбуждение может сменяться периодами обездвиженности, беспомощности. Настроение неустойчивое: от плаксивости до немотивированной веселости. Аментивное состояние может продолжаться неделями и месяцами с небольшими светлыми промежутками. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция при хронических или быстро прогрессирующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.

Сумеречное помрачение сознания — особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилепсии.

Особенностью синдромов помрачения сознания при соматических болезнях является их стертость, кратковременность, быстрый переход от одного состояния к другому и наличие смешанных состояний.

Расстройство сознания представляет собой неспецифическую реакцию психики на действие повреждающего фактора исключительной силы. Поэтому все формы нарушенного сознания развиваются в тесной связи с соматическими расстройствами, нередко угрожающими жизни пациента, при этом даже шизофрения не является здесь исключением. Поэтому патологические состояния, сопровождающиеся нарушением ясности сознания, возникают у пациентов стационаров общесоматического профиля чаще, чем у пациентов психиатрических стационаров. Наличие в клинической картине заболевания синдрома нарушенного сознания является показанием для неотложной медицинской помощи.

Различные синдромы помраченного сознания не имеют строгой нозологической специфичности. Верификация синдрома помраченного сознания более важна для определения тяжести нарушения психической деятельности, т.е. имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение. По степени тяжести (глубине) все синдромы помрачения сознания можно расположить в определенной последовательности: онейроид - делирий - сумерки - аменция (В. А. Жмуров). В этом ряду можно наблюдать углубление конградной амнезии, оскудение субъективных переживаний и утяжеление расстройств поведения. Указанная шкала объясняет существование переходных и смешанных форм расстройств сознания, и позволяет оценивать их динамику. Гак, например, в структуре делириозного синдрома можно наблюдать рудиментарные проявления онейроида в виде онейризма, на начальных этапах; картина профессионального делирия, при тяжелом течении психоза, приближается к сумеречному помрачению сознания; мусситирующий делирий представляет собой состояние, угрожающее жизни и клинически во многом сходное с аменцией. Конечным пунктом динамики всех синдромов помрачения сознания является его выключение и последующая смерть.

Следует отметить, что воздействие нескольких болезнетворных факторов, особенно при наличии у больного признаков органического поражения головного мозга, повышает вероятность развитие синдрома нарушенного сознания, утяжеляют его течение и прогноз. Так у детей с минимальной мозговой дисфункцией (ПЭП), чаще возникает инфекционный делирий. У пожилых пациентов холинолитические препараты (амитриптилин), даже в средне терапевтических дозах, могут провоцировать сосудистый делирий. Патологические формы алкогольного опьянения чаще встречаются у лиц, перенесших черепно-мозговую травму. Мусситирующий делирий обычно развивается на фоне соматического заболевания, при дефиците питания, употреблении суррогатов алкоголя.

32. Нарушения физиологических функций (аппетита, сна, сексуальных функций) и соматические расстройства при психических заболеваниях. Понятие истерической конверсии, примеры истерических соматических и неврологических расстройств.

Соматические расстройства и нарушения физиологических функций как проявление психической патологии.

Изучение соматических проявлений психических расстройств имеет чрезвычайное практическое значение. Это положение подтверждают факты. Во-первых, соматические жалобы имеются более, чем у половины пациентов с психическим расстройством. При этом соматическое нарушение как психологически более понятное заставляет в первую очередь обращаться к врачам-интернистам. Во-вторых, соматические изменения при психических расстройствах могут напоминать практически все известные соматические заболевания, и дифференциальная диагностика во многих случаях весьма трудна. Кроме того, у больного психическое и соматическое заболевания могут сосуществовать. В-третьих, лечение соматических расстройств вследствие психического заболевания с помощью традиционных средств соматической медицины в преобладающем большинстве случаев оказывается неэффективным.

Перечисленное выше определило необходимость выделения в МКБ-10 внутри класса психических расстройств специального раздела, включающего нарушения физиологических функций — [F5].