Тема: патофизиология эндокринной системы-2

_________________________________________________________________________

Актуальность темы: знание механизмов развития заболеваний центральных органов эндокринной системы позволяет врачу проанализировать изменения в организме больного при эндокринопатиях, осуществить диагностику данных заболеваний, предложить патогенетически обоснованные принципы заместительной, метаболической коррекции изменений в различных органах и системах при поражении желез внутренней секреции.

Цели занятия:

♣ Знать термины, определения понятий, причины, механизмы развития эндокринопатий; знать причины, механизмы развития, принципы диагностики и патогенетической терапии поражений центральных и периферических желез внутренней секреции; патогенез повреждения органов-мишеней при эндокринопатиях.

♣ Уметь применять теоретические знания о закономерностях возникновения патологии различных отделов гипофиза и гипоталамуса, для диагностики основных синдромов и симптомов при поражении центральных органов внутренней секреции, обоснования принципов патогенетической терапии и профилактики этих расстройств.

ИСТОКИ	МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ	ВЫХОД
Гистология, физиология и нормальная анатомия эндокринной системы, биологическая химия		Терапия, хирургия, педиатрия, акушерство и гинекология, клиническая лабораторная диагностика, эндокринология.

ИСТОКИ	ВНУТРИПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ	ВЫХОД
Категории нозологии: этиология, патогенез, реактивность.		Патофизиология углеводного, жирового, белкового, водно-электролитного обменов.

Задания для самоподготовки:

♣. Для овладения знаниями по теме – чтение текстов основной и дополнительной литературы, конспектов лекций.

♣. Для закрепления и систематизации знаний – составление плана и тезисов ответов; решение тестовых заданий 1 уровня.

♣. Для формирования умений – решение ситуационных профессиональных задач.

Рекомендуемая литература

Основная:

1. Патофизиология: учебник: в 2 томах / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – Т. 2. – С. 505-528.

2. Патологическая физиология: учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Н.Н. Зайко. – М.: МЕДпрес-информ, 2007. – С. 552-567.

Дополнительная:

1. Долгих В.Т., Корпачева О.В., Золотов А.Н. Патофизиология обмена веществ. – Омск: Изд-во ОмГМА, 2010. – 216 с.

2. Патология: учебное пособие для студентов медицинских вузов / под ред. В.Т. Долгих и В.В. Русакова. – Омск: ОмГМА, 2012. – С. 228-238.

Вопросы для самоподготовки

♣ По базисным знаниям:

1. Физиология гипоталамо-гипофизарной системы.

2. Физиология щитовидной железы.

3. Физиология коркового и мозгового вещества надпочечников.

♣ По теме

1. Этиология и патогенез нарушений выработки гормонов клубочковой зоны коры надпочечников.

2. Этиология и патогенез нарушений выработки гормонов пучковой зоны коры надпочечников.

3. Этиология и патогенез нарушений выработки гормонов сетчатой зоны коры надпочечников.

4. Этиология и патогенез нарушений выработки гормонов мозгового вещества надпочечников.

5. Острая и хроническая надпочечниковая недостаточность. Патогенетическое обоснование глюкокортикоидной терапии.

6. Механизмы развития стресса. Стадии общего адаптационного синдрома.

7. Этиология и патогенез нарушений функции щитовидной железы.

Вопросы тестового контроля

1. Какой гормон вырабатывается в щитовидной железе?

а) инсулин

б) глюкагон

в) кортизол

г) кальцитонин

д) паратгормон

2. Какой гормон вырабатывается в щитовидной железе?

а) тироксин

б) глюкагон

в) кортизол

г) инсулин

д) прокальцитонин

3. Какая патология сопровождается гипотиреозом?

а) болезнь Базедова

б) кретинизм

в) аденома щитовидной железы

г) передозировка тиреоидных гормонов

д) тиреоидит де Кервена

4. Укажите, что не характерно для микседемы:

а) гипотиреоидная энцефалопатия

б) наследственная предрасположенность

в) мукоидное набухание подкожной жировой клетчатки

г) снижение основного обмена

5. Для первичного (железистого) гипотиреоза характерно:

а) снижение синтеза тиреотропного гормона

б) снижение синтеза тиролиберина

в) увеличение йодсодержащих гормонов в плазме крови

г) появление антител против гормонов щитовидной железы

д) снижение синтеза гормонов в щитовидной железе

6. Что не является причиной для первичного (железистого) гипертиреоза?

а) токсическая аденома щитовидной железы

б) диффузный токсический зоб Базедова

в) тиреоидит де Кервена

г) активация синтеза тиролиберина в гипоталамусе

7. Что не характерно для гипертиреоза?

а) снижение активности симпатической нервной системы

б) повышенная нервно-психическая возбудимость

в) повышение обмена веществ

г) ускорение мыслительных процессов

д) нарушение сна

8. В офтальмологической симптоматике при гипертиреозе не встречается:

а) экзофтальм

б) фиброз и дегенерация глазодвигательных мышц

в) нарушение смыкания век

г) сухость и эрозии роговицы

д) энофтальм

9. Диагностический признак, характерный для первичного гипотиреоза:

а) увеличение содержания в плазме крови гормонов щитовидной железы

б) уменьшение содержания в плазме крови гормонов щитовидной железы

в) появление антитиреоидных антител

г) снижение содержания в плазме крови ТТГ

д) увеличение синтеза тиролиберина

10. Укажите причину первичного гиперальдостеронизма:

а) обезвоживание

б) полиурия

в) сердечная недостаточность

г) аденома клубочковой зоны коры надпочечников

д) цирроз печени

11. Что не является симптомом гиперальдостеронизма?

а) артериальная гипертензия

б) гипернатриемия

в) полиурия

г) гиперосмолярность плазмы крови

д) нервно-мышечные расстройства

12. Что не характерно для гипоальдостеронизма?

а) снижение чувствительности канальцев почек к альдостерону

б) гипонатриемия

в) гиперкалиемия

г) артериальная гипертензия

д) брадикардия

13. Укажите основное звено патогенеза болезни Иценко-Кушинга:

а) гиперплазия пучковой зоны коры надпочечников

б) гипоплазия пучковой зоны коры надпочечников

в) повышение продукции АКТГ гипофизом

г) снижение продукции АКТГ гипофизом

д) снижение продукции кортиколиберина гипоталамусом

14. Какой патогенетический фактор не участвует в развитии артериальной гипертензии при синдроме Иценко-Кушинга?

а) повышение возбудимости адренорецепторов сосудов

б) задержка натрия в гладкой мускулатуре сосудистой стенки

в) активация ренина

г) гипертензивные эффекты аммиака при катаболизме белковых молекул

д) увеличение минутного объема кровообращения

15. Что не характерно для гиперкатехоламинемии?

а) артериальная гипертензия с кризовым течением

б) брадикардия

в) гипергликемия

г) дистрофия миокарда

д) нейровегетативные расстройства

16. Укажите причину острой надпочечниковой недостаточности:

а) анафилаксия

б) острая почечная недостаточность

в) механическая травма обоих надпочечников

г) родовая деятельность

д) хроническая сердечная недостаточность

17. Укажите характерный симптом острой надпочечниковой недостаточности:

а) артериальная гипертензия

б) тахикардия

в) гипергликемия

г) острая сосудистая недостаточность, коллапс

д) периодическое дыхание

18. Укажите возможную причину болезни Аддисона:

а) алиментарное голодание

б) избыточное ультрафиолетовое облучение

в) туберкулез надпочечников

г) аллергические заболевания

д) стресс

19. Укажите не характерный симптом «бронзовой» болезни:

а) мышечная слабость

б) артериальная гипертензия

в) гиперпигментация кожи и слизистых

г) полиурия

д) гиповолемия

20. Как называется первая стадия общего адаптационного синдрома?

а) стадия резистентности

б) стадия шока

в) стадия привыкания

г) стадия гипертрофии

д) стадия тревоги

21. Укажите показание к назначению глюкокортикоидов:

а) инфекционное воспаление

б) гипергликемия

в) язвенная болезнь желудка

г) болезнь Аддисона

д) болезнь Иценко-Кушинга

22. Укажите осложнение глюкокортикоидной терапии:

а) атрофия коры надпочечников

б) бесплодие

в) гипогликемия

г) галакторея

д) остеосклероз

23. Укажите причину первичного гипотиреоза:

а) аплазия или агенезия щитовидной железы

б) нарушение синтеза тиреотропного гормона

в) антитела к гормонам щитовидной железы

г) блокада рецепторов тиреоидных гормонов

д) снижение синтеза тиролиберинов

24. Какое из указанных заболеваний сопровождается гипотиреозом?

а) болезнь Базедова

б) ТТГ-продуцирующая опухоль гипофиза

в) аденома щитовидной железы

г) передозировка тиреоидных гормонов

д) тиреоидит Хашимото

25. Укажите признак, характерный для микседемы:

а) мукоидное набухание подкожной клетчатки

б) повышение содержания тиреоидных гормонов

в) повышение основного обмена

г) тахикардия

д) исхудание больных

26. Значительное повышение уровня три- и тетрайодтироксина возможно при следующем варианте гипотиреоза:

а) тиреоидит Хашимото

б) кретинизм

в) эндемический зоб

г) периферический вариант с нарушением рецепции гормонов щитовидной железы

д) болезнь Грейвса

27. Что является причиной вторичного (гипофизарного) гипертиреоза?

а) токсическая аденома щитовидной железы

б) диффузный токсический зоб Базедова

в) тиреоидит де Кервена

г) активация синтеза тиролиберина в гипоталамусе

д) резистентность рецепторов аденогипофиза к три- и тетрайодтиронину

28. Что не характерно для гипертиреоза?

а) повышение чувствительности рецепторов миокарда к катехоламинам

б) разобщение окисления и фосфорилирования

в) уменьшение систолического артериального давления и сердечного выброса

г) дистония вен большого круга кровообращения

д) кардиалгии

29. Одним из изменений метаболизма при гипертиреозе может быть:

а) снижение основного обмена

б) преобладание анаболических процессов

в) увеличение массы жировой клетчатки

г) гипогликемия

д) преобладание катаболических процессов и потеря массы тела

30. Диагностический признак гипоталамического гипертиреоза:

а) увеличение содержания в плазме крови гормонов щитовидной железы

б) уменьшение содержания в плазме крови гормонов щитовидной железы

в) появление антитиреоидных антител

г) снижение содержания в плазме крови ТТГ

д) увеличение синтеза тиролиберина

31. Укажите причину первичного гиперальдостеронизма:

а) идиопатическая гиперплазия коры надпочечников

б) полиурия

в) сердечная недостаточность

г) обезвоживание

д) цирроз печени

32. Что характерно для гиперальдостеронизма?

а) гиперкалиемия

б) гипонатриемия

в) гипоосмолярность плазмы крови

г) артериальная гипертензия

д) гиперстенурия

33. Что не характерно для гипоальдостеронизма?

а. гипернатриемия

б. мышечная слабость и утомляемость

в. гиперкалиемия

г. снижение чувствительности канальцев почек к альдостерону

д. брадикардия

34. Укажите основное звено патогенеза синдрома Иценко-Кушинга:

а) избыток кортизола при сниженном синтезе АКТГ

б) гипоплазия пучковой зоны коры надпочечников

в) повышение продукции АКТГ гипофизом

г) снижение продукции АКТГ гипофизом

д) снижение продукции кортиколиберина гипоталамусом

35. Какой механизм не участвует в развитии мышечной слабости при синдроме Иценко-Кушинга?

а) снижение электрогенеза и нервно-мышечной проводимости

б) гипокалиемия

в) снижение содержания гликогена и глюкозы в мышцах

г) катаболизм сократительных белков мускулатуры

д) блокада рецепторов к ацетилхолину

36. Что характерно для гиперкатехоламинемии?

а) артериальная гипотензия

б) гипогликемия

в) тахиаритмия

г) одышка

д) гипотермия

37. Укажите причину острой надпочечниковой недостаточности:

а) бронхиальная астма

б) острая печеночная недостаточность

в) хроническая дыхательная недостаточность

г) кесарево сечение

д) синдром Уотерхауса-Фридериксена

38. Укажите характерный симптом острой надпочечниковой недостаточности:

а) артериальная гипертензия

б) тахикардия

в) гипогликемия

г) гипертермия

д) тахипноэ

39. Укажите возможную причину «бронзовой» болезни:

а) интоксикация свинцом

б) малярийный плазмодий

в) снижение чувствительности рецепторов надпочечников к АКТГ

г) аллергические заболевания

д) голодание

40. Укажите симптом, не характерный для «бронзовой» болезни:

а) гипогликемия

б) артериальная гипотензия

в) депигментация кожи и слизистых

г) уменьшение мышечной массы

д) осмотическая диарея

41. Какая стадия является завершающей в развитии общего адаптационного синдрома?

а) стадия резистентности

б) стадия шока

в) стадия привыкания

г) стадия гипертрофии

д) стадия истощения

42. Укажите показание к назначению глюкокортикоидов:

а) анергическое воспаление

б) остеопороз

в) сахарный диабет

г) аутоиммунные заболевания

д) аденома коры надпочечников

43. Укажите осложнение глюкокортикоидной терапии:

а) галакторея

б) иммуносупрессия

в) гипогликемия

г) избыточный рост волос на лице

д) остеосклероз

Типовые ситуационные задачи

Задача 1. Больной Ф., 30 лет, предъявляет жалобы на быструю физическую утомляемость, судорожные сокращения мышц конечностей, преходящие парезы мышц голени и предплечья, приступы пульсирующих головных болей, жажду, обильное, учащенное мочеиспускание. При дополнительном обследовании выяснено: АД 205/110 мм рт. ст., гипернатриемия, гипокалиемия, увеличение содержания альдостерона в крови. При компьютерной томографии обнаружена опухоль правого надпочечника. При какой патологии отмечаются такие симптомы? Каков патогенез наблюдаемых изменений? Аргументируйте свой ответ.

Эталон ответа. Первичный гиперальдостеронизм. Симптомы связаны с избытком альдостерона: реабсорбция натрия объясняет жажду, полиурию, артериальную гипертензию. В связи с реабсорбцией натрия происходит усиленная секреция калия в почках, что объясняет мышечную слабость, утомляемость парезы мышц и судороги.

Задача 2. Пациент Д., 34 лет, жалуется на мышечную слабость, быструю физическую утомляемость, отсутствие аппетита, тошноту, боли в мышцах. Отмечает пристрастие к соленой пище. В анамнезе - туберкулез легких. При осмотре: кожа имеет дымчато-бронзовую окраску, пигментация сильнее выражена на открытых участках тела, местах трения одежды и в области половых органов, интенсивное отложение пигмента на рубце после апендэктомии, имеются темные пятна на слизистой оболочке полости рта. При дополнительном обследовании выявлено: АД - 100/60 мм рт. ст., уровень глюкозы в крови 3,33 ммоль/л, минутный объем сердца 3,5 л, гипонатриемия, полиурия. При каком заболевании наблюдаются подобные симптомы? Каков патогенез наблюдаемых изменений? Аргументируйте свой ответ.

Эталон ответа. Хроническая надпочечниковая недостаточность (Аддисонова болезнь, «бронзовая» болезнь). Причиной может являться туберкулезное поражение надпочечников со снижением синтеза гормонов коркового вещества. Мышечная слабость связана с потерей электролитов и нехваткой андрогенов. Пристрастие к соленой пище, артериальная гипотония и уменьшение МОС связаны с дефицитом натрия, гипогликемия – результат дефицита контринсулярных гормонов (глюкокортикоидов, андрогенных стероидов). Бронзовая окраска связана с повышенной продукцией АКТГ, который имеет тропизм к меланоцитам кожи и увеличивает их количество и интенсивность синтеза меланина.

Задача 3. Больной К., 48 лет в течение 30 лет страдает бронхиальной астмой. В комплексном лечении астмы были использованы глюкокортикоиды, в дальнейшем больной самостоятельно применял их в течение нескольких лет, повышая постепенно дозу гормонов. За это время развилось ожирение, АД стало повышаться до 190/110 мм рт. ст. Через несколько дней после самостоятельной отмены препарата появилась резкая слабость, исчез аппетит, появилась диарея. В связи с этими симптомами больной доставлен в клинику. При обследовании: больной среднего роста, ожирение с преимущественным отложение жира в области лица и живота при тонких конечностях. На животе рубцы багрового цвета, на лице и спине угревая сыпь. АД 70/50 мм рт. ст., уровень глюкозы в крови 2,7 ммоль/л. Какую патологию эндокринной системы можно заподозрить? Каковы механизмы ожирения, образования полос натяжения и артериальной гипертензии при длительном приеме глюкокортикоидных препаратов? Почему после отмены препаратов развилась артериальная гипотензия и гипогликемия? Аргументируйте свой ответ.

Эталон ответа. Синдром Иценко-Кушинга, после отмены препаратов развилась острая надпочечниковая недостаточность. Ожирение связано с перераспределением подкожной жировой клетчатки, уменьшением объема скелетной мускулатуры в связи с катаболическими эффектами глюкокортикоидов и дефицитом андрогенов (так как продукция АКТГ снижается при приеме глюкокортикоидов извне в отличие от болезни Иценко-Кушинга). Рубцы багрового цвета на коже из-за катаболизма эластина и коллагена кожи; артериальная гипертензия из-за задержки натрия и избытка аммиака, который образуется при распаде белка и суживает сосуды микроциркуляторного русла. Надпочечниковая недостаточность после отмены препаратов связана с атрофией коры надпочечников во время длительного приема экзогенных глюкокортикоидов.

Задача 4. Больная А., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на вялость, сонливость, ослабление памяти, частые головные боли, запоры. За последние полгода очень пополнела, несмотря на плохой аппетит. Постоянно мерзнет. Год назад была оперирована по поводу опухоли щитовидной железы. При обследовании обнаружено: больная с явлениями умеренного ожирения, лицо одутловатое, амимичное, веки отечные, движения вялые, пульс 58 мин^-1. Температура тела 35,4^ОС. Основной обмен понижен на 27%. Содержание холестерина в крови повышено, уровень глюкозы 3,8 ммоль/л. Какую патологию эндокринной системы можно заподозрить? Каков патогенез наблюдаемых изменений? Аргументируйте свой ответ.

Эталон ответа. Послеоперационный (тиреопривный) гипотиреоз. Возникший дефицит гормонов щитовидной железы привел к развитию микседемы – слизистого отека-набухания подкожной клетчатки, соединительной ткани. Гипотермия, зябкость связаны со снижением обмена веществ и теплопродукции. Брадикардия развивается из-за гипотермии и нарушения питания миокарда. Неврологическая симптоматика – из-за нарушения обмена веществ в нейронах и демиелинизации проводящих путей в условиях гипотиреоза. Подход в лечении – экзогенные гормоны щитовидной железы.

Задача 5. Больная З., 46 лет, предъявляет жалобы на резкое похудание, раздражительность, плаксивость, плохой сон, чувство «жара», перебои в работе сердца, дрожание рук и субфебрильную температуру. Заболела год назад, вскоре после смерти мужа. При обследовании: больная истощена, отмечается тремор рук и век, АД 160/65 мм рт. ст., пульс 128 мин^-1, температура 37,6^ОС. Отмечается увеличение щитовидной железы, блеск глаз, экзофтальм. Основной обмен повышен на 100%. Содержание глюкозы в крови 7,2 ммоль/л. В крови повышено содержание свободного йода и йода, связанного с белками, выявлены антитиреоидные антитела. Какая патология эндокринной системы у больной? Каков патогенез указанных симптомов? Аргументируйте свой ответ.

Эталон ответа. Болезнь Грейвса, диффузный токсический зоб, гипертиреоидное состояние. Психическая травма, как провоцирующий фактор, вызвала наработку антител к забарьерному органу – щитовидной железе. Тиреоспецифические антитела обладают тропностью к ТТГ-рецепторам на щитовидной железе, вызывая их активацию и повышенную продукцию три- и тетрайодтироксина. Избыток гормонов обусловливает повышение основного обмена, что ведет к гипертермии и похуданию, активация симпатической системы – к тахикардии и неврологической симптоматике, повышение тонуса глазодвигательных мышц – к экзофтальму. Зоб связан с гипертрофией паренхиматозной части железы под влиянием антител, имитирующих ТТГ.

Задача 6. Больная Ю., 17 лет, жительница Казахстана, предъявляет жалобы на увеличение шеи в объеме и ощущение затруднения при глотании. При обследовании: девушка правильного телосложения, среднего роста. Отмечается диффузное увеличение щитовидной железы. Функции внутренних органов без существенных отклонений от нормы. Радиологически выявлено ускоренное поглощение йода щитовидной железой. Какую патологию эндокринной системы можно заподозрить? Каковы причины и механизмы развития зоба? Аргументируйте свой ответ.

Эталон ответа. Эндемический зоб (эутиреоидное состояние). Причиной является нехватка йода в пище и воде в данной местности, что привело к уменьшению продукции гормонов щитовидной железой. Закономерно повысилась продукция ТТГ гипофизом, увеличилась масса паренхимы щитовидной железы, и появился зоб, благодаря которому уровень гормонов в крови нормальный. В дальнейшем, несмотря на увеличившуюся железу, нехватка гормонов может возрастать, и появятся симптомы гипотиреоза. Лечением является дотация йода с пищей.

Контрольные вопросы

1. Этиология и патогенез нарушений выработки гормонов клубочковой зоны коры надпочечников.

2. Этиология и патогенез нарушений выработки гормонов пучковой зоны коры надпочечников.

3. Этиология и патогенез нарушений выработки гормонов сетчатой зоны коры надпочечников.

4. Этиология и патогенез нарушений выработки гормонов мозгового вещества надпочечников.

5. Острая надпочечниковая недостаточность: этиология, патогенез основных проявлений.

6. Хроническая надпочечниковая недостаточность: этиология, патогенез основных проявлений.

7. Общий адаптационный синдром: причины, этапы, патогенез проявлений, значение для практической медицины.

8. Гипофункция щитовидной железы: врожденные и приобретенные причины, патогенез основных проявлений.

9. Гиперфункция щитовидной железы: причины, патогенез основных проявлений.

Этапы занятия и контроль их усвоения:

1. Вводная часть: организационный момент, мотивация, цели занятия – 5 мин.

2. Основная часть: тестовый контроль – 10 мин; устный опрос – 65 мин; решение ситуационных задач - 35 мин.

3. Заключительная часть: письменный контроль – 15 мин; подведение итогов – 3 мин., домашнее задание – 2 мин.