Ситуационная задача № 15

Больная Л., 65 лет, поступила в одну из клиник города 21/I с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, больше слева, задержка стула и газов. За 2 дня до поступления в клинику боли такого же характера прекратились после очистительной клизмы. Температура при поступлении была 38ºС, общее состояние средней степени тяжести, слизистая губ слегка синюшна. В легких слева ….ослабление дыхания, при выслушивании сердца – глухие тоны, артериальное давление 180/90 мм.рт.ст., живот резко вздут, значительно болезненен пи пальпации, особенно слева, там же прощупывается какой-то конгломерат размерами 10*10 см плотной консистенции, неподвижный, резко болезненный. При перкуссии живота – тимпанит, стула не было, газы не отходят. Диагноз: кишечная непроходимость. После сифонной клизмы был стул и несколько отошли газы. Боли на время прекратились, но затем возобновились с новой силой. Больной была предложена операция, от которой она категорически отказалась. Анализ крови: гемоглобин – 70г/л, Эр – 3,6*10¹² Лц – 12,4*10⁹ , с-64%, п-13%, э-0%, лимф-26%, м-4%, СОЭ-35 мм/ч. В анализе мочи следы белка. В результате динамического наблюдения острое хирургическое заболевание органов брюшной полости было исключено

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Консультация какого специалиста необходима?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимы?

4. Дифференциальная диагностика

5. Какое показано лечение: консервативное или оперативное?

6. Где должна находиться на лечении больная?

Ответы к ситуационной задаче № 15

1. Кишечная непроходимость? Левосторонняя пневмония?

2. консультация пульмонолога

3. обзорная рентгеноскопия (графия) грудной клетки, ЭКГ.

4. Механическая кишечная непроходимость, динамическая кишечная непроходимость

5. консервативное лечение пневмонии, включая антибиотики, стимуляция моторики кишечника

6. т.к. диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости снят, то лечение в терапевтическом (пульмонологическом) отделении.

Ситуационная задача № 16

Больная Г., 28 лет, в третий раз за последние два года поступает в экстренное хирургическое отделение с приступом острого холецистита.

После рождения 2-х детей-погодков сильно располнела. При многократных УЗ исследованиях, проведенных ранее, подтверждено наличие в желчном пузыре множества мелких камней. От предлагаемой холецистэктомии всегда отказывалась из-за семейных обстоятельств и панической боязни операции. Через сутки после проведенного консервативного лечения боли в животе прошли, и пациентка настаивала на выписке. Но еще через сутки боли появились с большей интенсивностью и начали носить другой характер – стали иррадиировать в поясницу. Одновременно с болями появилась и стала нарастать желтуха, в первые сутки – 38 мкмоль/л, к исходу вторых – 85 мкмоль/л за счет прямой фракции. Диастаза по Вольгемуту – 128 ед.

Задание:

1. Что произошло с больной?

2. С какими болезнями надо произвести дифференциальную диагностику и как это сделать?

3. Если Вы считаете, что показано консервативное лечение, то в чем оно должно заключаться?

4. Какую манипуляцию и какими инструментами необходимо провести, чтобы помочь этой пациентке?

5. Если Вы решили оперировать, в чем должна быть суть операции и как ее нужно завершать?

Ответы к ситуационной задаче № 16

1. Произошла миграция мелкого камня из желчного пузыря и ущемление его в терминальном отделе холедоха.

2. Со всеми болезнями, вызывающими механическую желтуху, например стенозирующий папиллит, рак панкреатодуоденальной области и т.д. (ФГДС, УЗИ, КТ, МРТ).

3. Интенсивная инфузионная терапия с применением анальгетиков, спазмолитиков, сандостатин/октреотид.

4. Необходима эндоскопическая папилосфинктеротомия и литоэкстракция из холедоха..

5. Оперативное пособие (если желтуха нарастает, а камень из терминального отдела холедоха вывести не удается) должно включать холецистэктомию, трансдуоденальную папиллотомию и наружное дренирование холедоха одним из известных способов.